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篇1

中圖分類號：R619.3； R453.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）23-0007-03

The research of prophylactic use of antibiotics in

1 510 cases of neurosurgical clean operations

zhang Xiao-luo， Shen Ming， Zhang Nan， Qiao Ni-dan， Qiu Hui-jia， Wang Yong-fei*

（Department of Neurosurgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To study the role of prophylactic use of antibiotics in neurosurgical clean operations. Methods： 1 510 cases of selective clean craniotomies and spinal cord operations were chosen from more than 3 000 patients’ medical records in the department of neurosurgery for retrospective survey in Huashan hospital in recent three years. According to the different administrations of antibiotics for prophylaxis， these cases were divided into following two groups： Group A （183 cases）， the antibiotics were given perioperatively and postoperatively； Group B （1 329 cases）， the antibiotics were used only postoperatively. Results： Incidences of postoperative infection in Group A and Group B were 3.31% and 4.36% respectively （P>0.05）. Infection occurred in 47.22% of 36 cases with postoperative cerebrospinal fluid （CSF） leakage， among which 33.3% of cases were in Group A and 50% were in Group B as compared with 3.19% in non-CSF-leakage cases. The difference had significance （P

KEY WORDS prophylactic antibiotics； neurosurgery； clean operation； infection

神經(jīng)外科手術(shù)后感染包括術(shù)后細菌性腦膜炎和切口感染。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對細菌的防御能力較弱、血腦屏障又會影響抗生素的進入，故一旦發(fā)生感染后的后果常很嚴重。雖然早在1961年Burke等[1]就證實抗生素能預防外科手術(shù)后的傷口感染、預防性地應用抗生素已被廣泛用于外科手術(shù)中，但近20年來因手術(shù)室消毒設施和無菌技術(shù)的完善、外科清潔手術(shù)的感染率很低，故對在神經(jīng)外科圍手術(shù)期是否應使用抗生素一直有爭論[2，3]。本文通過分析近3年內(nèi)華山醫(yī)院神經(jīng)外科清潔手術(shù)后的感染率，以探討我國合理應用預防性抗生素的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性地調(diào)查近3年內(nèi)本院神經(jīng)外科手術(shù)病史3 000余份，從中篩選出資料齊全的擇期清潔手術(shù)病例，然后按圍手術(shù)期用藥與否分為兩組：A組在圍手術(shù)期和術(shù)后均預防性應用抗生素；B組僅在術(shù)后預防性應用抗生素。擇期清潔手術(shù)不包括：①急癥手術(shù)；②污染切口，如經(jīng)口鼻蝶手術(shù)；③腦脊液（CSF）分流術(shù)；④顱骨修補術(shù)；⑤CSF漏修補術(shù)；⑥腦膿腫切除術(shù)；⑦因非神經(jīng)外科術(shù)后感染死亡者。

1.2 給藥方法

A組在麻醉插管后經(jīng)靜脈注射頭孢他啶或頭孢曲松，手術(shù)切口用慶大霉素生理鹽水沖洗，手術(shù)后繼續(xù)使用頭孢菌素類抗生素；B組用藥除術(shù)中不經(jīng)靜脈使用頭孢菌素類抗生素外，其余與A組相同。A，B兩組停藥在早期（2010年前）均為拆線前、后期根據(jù)國家衛(wèi)生部推薦在48～72 h內(nèi)；如有引流管，則延長至拔除引流管后。臨床上出現(xiàn)感染證據(jù)并改用其他抗生素者，即計為預防用藥失敗例。術(shù)后隨訪至患者出院。

1.3 感染診斷標準

1）細菌性腦膜炎：①相應的臨床癥狀和體征，如頭痛、發(fā)熱、畏寒、腦膜刺激征等；②CSF檢查值，如白細胞計數(shù)>1 180×106/L、蛋白定量>2 200 mg/L、糖定量

2）切口感染：①手術(shù)切口紅腫伴炎性分泌物滲出等；②細菌學培養(yǎng)陽性。

3）合并感染：同時存在細菌性腦膜炎和切口感染。

1.4 感染相對危險度

感染相對危險度為暴露組的感染發(fā)生率與非暴露組的感染發(fā)生率之比，其數(shù)值越大、表明感染的危險因素越大，是表示暴露與感染聯(lián)系強度的統(tǒng)計學指標[4]。

2 結(jié)果

篩選出的資料齊全的擇期清潔手術(shù)病例共1 510例，其中發(fā)生術(shù)后感染的有64例，感染發(fā)生率為4.24%。A組181例，男94例、女87例，年齡5～69歲、平均37.8歲。腦部手術(shù)167例，其中顱內(nèi)腫瘤148例、血管性疾病18例、其他1例；脊髓手術(shù)14例。再手術(shù)的有21例。術(shù)后并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外感染的有5例；術(shù)后置腦室外引流15例、切口引流（皮片或負壓引流）112例。術(shù)后有CSF漏的6例，其中切口CSF漏5例、CSF鼻漏1例。術(shù)后感染6例（3.31%），無因術(shù)后感染而死亡例。B組1 329例，男678例、女651例，年齡2～76歲、平均39.2歲。腦部手術(shù)1 140例，其中顱內(nèi)腫瘤1 066例、血管性疾病69例、其他5例；脊髓手術(shù)189例。再手術(shù)的有114例。術(shù)后并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外感染的有42例；術(shù)后置腦室外引流84例、切口引流862例。術(shù)后有CSF漏的30例，其中切口CSF漏26例、CSF耳漏2例、CSF鼻漏2例。術(shù)后感染58例（4.36%），術(shù)后因感染而死亡1例。經(jīng)卡方檢驗，兩組差異無顯著統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組中，脊髓手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率（0.99%）明顯低于腦部手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率（4.74%）（表1）。

A組再手術(shù)的有21例，發(fā)生術(shù)后感染1例（4.76%）；B組再手術(shù)的有114例，發(fā)生術(shù)后感染13例（11.40%）。經(jīng)卡方檢驗，兩組差異無顯著統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術(shù)后有CSF漏的有36例，發(fā)生術(shù)后CSF漏感染17例（47.22%），其中A組2例（33.33%）、B組15例（50.0%）。與非手術(shù)組相比，再手術(shù)組的術(shù)后感染（發(fā)生率分別為3.64%和10.37%）相對危險度是2.8，但卡方檢驗并不能證明再手術(shù)是術(shù)后感染增加的重要因素（P>0.05）。但與沒有CSF漏者相比，術(shù)后有CSF漏患者的感染（發(fā)生率分別為3.19%和47.22%）相對危險度高達14.8，且差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P

64例術(shù)后感染病例中腦脊液及切口分泌物細菌培養(yǎng)陽性的有10例（15.63%），其中A組1例、B組9例；細菌培養(yǎng)陰性的有54例（84.37%）（表3）。

3 討論

由于現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)受許多術(shù)中和術(shù)后因素影響，如手術(shù)復雜、時間較長、應用較多手術(shù)器械和設備、切口異物放置（如引流管、分流管、電極等）、多次手術(shù)和有術(shù)后CSF漏等，故即使術(shù)中嚴格遵循無菌原則及其技術(shù)也無法完全避免感染問題[5，6]。本文1 510例病例中發(fā)生術(shù)后感染的有64例，感染發(fā)生率為4.24%。其中在36例有術(shù)后CSF漏病例中，有17例出現(xiàn)術(shù)后感染，感染率達47.22%。由此可見，尋找并有效處理術(shù)后感染的危險因素是降低神經(jīng)外科術(shù)后感染的關鍵。有臨床研究表明，預防性地應用抗生素可降低神經(jīng)外科清潔手術(shù)的術(shù)后感染率[3]。

預防性抗生素的應用方法有術(shù)前、圍手術(shù)期和術(shù)后用藥3種，目前多主張采用圍手術(shù)期用藥法[7]。國家衛(wèi)生部也推薦在麻醉插管后（術(shù)前0.5～2 h）給藥；如手術(shù)時間超過3 h或術(shù)中出血>1 500 ml，可重復給藥。至于術(shù)后用藥，通常用至術(shù)后48 h。我院除圍手術(shù)期預防性地應用抗生素外，同時還聯(lián)合術(shù)后用藥（A組），雖然術(shù)后感染率低于僅術(shù)后用藥組（B組），但統(tǒng)計學上無顯著差異（P>0.05）。導致這一結(jié)果的原因可能為：①病例選擇不同，即在A組中有復發(fā)腫瘤再手術(shù)病例21例（21/181=11.6%）、術(shù)后CSF漏病例6例（6/181=3.31%），而B組中有再手術(shù)病例114例（114/1 329=8.58%）、術(shù)后CSF漏病例30例（30/1 329=2.26%）。復發(fā)腫瘤再手術(shù)可能是術(shù)后感染增加的潛在因素，其在A、B兩組中的占比不均，在一定程度上影響了統(tǒng)計結(jié)果。②術(shù)中因素如手術(shù)室空氣、人員和手術(shù)顯微鏡消毒等都對術(shù)后感染有影響，故改善手術(shù)室設施和嚴格掌握無菌操作原則是降低術(shù)后感染率的根本措施[8]。③增加A組和總樣本量或進行前瞻性調(diào)查研究可使研究結(jié)果更可靠和準確。但我們?nèi)哉J為圍手術(shù)期聯(lián)合術(shù)后預防用藥十分必要。圍手術(shù)期用藥可有效預防手術(shù)部位切口感染、從而降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，這對延緩耐藥菌的產(chǎn)生和降低患者醫(yī)療費用等有重要意義[9]。

術(shù)后CSF漏是術(shù)后感染的高危因素[2]。本研究中有36例病例發(fā)生了術(shù)后CSF漏，其中17例發(fā)生了術(shù)后感染（47.22%），表明目前單純強調(diào)術(shù)后預防用藥仍不能滿意地控制術(shù)后CSF漏病例感染的發(fā)生。因此，一旦出現(xiàn)術(shù)后CSF漏，即應盡早積極地采取一系列措施以控制術(shù)后CSF漏及其病例的感染，如選用具有適當抗菌譜的抗生素治療、加強術(shù)后切口護理等。

腦脊液的細菌培養(yǎng)對確診顱內(nèi)感染并不是必要的。本研究的細菌培養(yǎng)陽性率僅為15.63%，細菌培養(yǎng)陰性通常與預防性地應用抗生素和腦脊液中的細菌濃度低有關。頭皮切口感染常以革蘭陽性細菌感染為主、顱內(nèi)感染常以革蘭陰性細菌感染為主，故選用廣譜并有較強殺菌作用且易透過血腦屏障的抗生素極其重要。過去常用青霉素聯(lián)合氯霉素作為術(shù)后預防感染用藥，近年來則由于耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和藥物毒性的原因，一般選用第三代頭孢菌素類抗生素作為圍手術(shù)期和術(shù)后預防性用藥，能取得很好的預防感染的效果[10]。如獲腦脊液細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果，根據(jù)藥敏試驗再選用敏感抗生素亦很重要。

參考文獻

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篇2

不在學校住校申請書1尊敬的老師：

您好!

因本人家離學校較遠，每天在學校與家之間往返需要花費大量的時間，加之現(xiàn)在晚自習時間到晚上十一點半，回家路途較遠，出于安全方面的考慮，也為了能更好的把心思集中于學習上，特此提出申請能夠在學校住宿。

現(xiàn)在我已經(jīng)是一名中學生了，應該養(yǎng)成獨立生活的習慣，努力培養(yǎng)自己生活上的自理能力和獨立解決問題的能力。應該學會融入集體，和大家和睦相處，學會與人交往，不斷培養(yǎng)自己在集體中學習和與同學相處交往的能力。其次住在學校，我可以有更多的時間與同學之間進行互動學習，加強交流和溝通，不斷提高自己的文化素質(zhì)，尋找自身存在的不足問題。

住校期間，我一定遵守學校的各項規(guī)章制度，努力學習，希望老師能夠給予批準我的住校申請，準予我住宿學校。

此致

敬禮

學生：

家長：

不在學校住校申請書2尊敬的校領導：

本人是20__屆__系____專業(yè)學生___，現(xiàn)申請外宿。理由如下： 1.本人為本地城區(qū)人，離學校較近。 2.本人小區(qū)乘車方便。3.本人已征得家長都同意。

現(xiàn)向?qū)W校申請晚上走讀。本人保證按時上課，不遲到，不早退，不曠課。望校領導給予批準。

系主任簽字：

學校宿管會簽字：

申請人： 年月日

不在學校住校申請書3為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，學院原則上不允許學生校外住宿。鑒于部分學生(家長)的迫切要求，根據(jù)《普通高等學校學生管理規(guī)定》、《普通高等學校學生安全教育及管理暫行規(guī)定》、《學生傷害事故處理辦法》及學院的有關規(guī)定簽訂如下管理協(xié)議。

1、學生要求在校外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個體行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途所發(fā)生的.一切危及自身人身安全、財產(chǎn)安全和危害社會行為產(chǎn)生的一切后果由自己完全承擔。

2、嚴格遵守學校作息時間，按時起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。

3、凡在校外住宿學生，家長應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責任由家長和學生負責。

4、家校往返必須乘座符合載客交通要求的車輛，嚴禁其它非客運車輛或超載客車輛往返家校，嚴禁超載，發(fā)現(xiàn)有類似問題及時舉報交管部門，在上學過程中發(fā)生的事故學校概不負責，全部由家長負責。

5、學生在外發(fā)生事故或意外，應積極與學校聯(lián)系，以便協(xié)助處理相關事宜，學校應給與全力支持與配合。

6、寄宿生要按時回家，不準隨意串宿或不向家長講明原因不歸宿，不準流連網(wǎng)吧、臺球廳等場所。

7、在校期間無特別情況原因?qū)W生不得離開學校，有特需情況下離開需向班主任請假并通知其家長，經(jīng)同意后方可離開。

8、學校應保持與家長聯(lián)系告知其在校發(fā)生的情況，以便于即使處理。

9、每天堅持到學校參加上自習課，有其他情況不能參加應告知其原因。

有效期從 年 月 日至 年 月 日。本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，一份學校留存，一份學生及家長留存。

甲方學校 (蓋章)

年 月 日

乙方：學生本人(簽名)：

所在班級

家 長(簽名)：

家長聯(lián)系電話：

年 月 日

不在學校住校申請書4本人 ，性別 ，為班學生，因 原因，本人經(jīng)家長同意，特申請在外住宿。在外住宿期間，本人保證如下：

1、本人在外住宿的時間從

年 月 日起至 年 月日止(截止時間以本人回學校宿舍住宿時學生宿舍管理中心同意的書面證明為依據(jù));

2、本人保證在外住宿期間，將嚴格遵守國家的法律和法規(guī)，并加強自身安全防范。

并保證在外住宿期間所發(fā)生的一切行為及其后果(包括因此產(chǎn)生的.糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失和影響學習及集體活動等)均由本人及本人家長負責，學校不承擔任何責任;

3、本人保證在外住宿期間，嚴格遵守學校的相關作息時間，按時上課，做到不曠課，不遲到，不早退;

4、本人保證在外住宿期間，積極參加班級和學校組織的有關活動。

申 請 人：

申請人：___

時間：____年__月__日

不在學校住校申請書5尊敬的校領導：

本人因為身體不好，在學校住宿一是影響其他同學，二是得不到家人良好的照顧，因此想申請回家住宿，這樣既能調(diào)養(yǎng)好自己的身體，也可以不影響其他同學的學習，自己身體好了學習成績才有可能提高。在家居住期間，從家里到學校的路途中的所有安全問題本人自行負責，不需學校承擔任何責任(既在校外的安全問題本人自負)。

特此申請，望批準為盼!

此致