時(shí)間：2023-03-01 16:33:49
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1.1.1護(hù)生分組情況選擇2012年6月~2013年4月來我院我科實(shí)習(xí)護(hù)生20人，其中本科生6人，大專生10人，中專生4人，各學(xué)歷護(hù)生按均等的原則隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組各10人，觀察組實(shí)行人文關(guān)懷護(hù)理帶教法，對(duì)照組實(shí)行傳統(tǒng)護(hù)理帶教法。觀察比較兩組護(hù)生的護(hù)理效果。
1.1.2腫瘤患者分組情況選擇我科住院腫瘤患者90例，男61例，女29例，年齡37~78歲，中位年齡（55.6±2.5）歲。按隨機(jī)抽取法分為觀察組與對(duì)照組各45例，分別為護(hù)生相對(duì)應(yīng)組的護(hù)理對(duì)象。觀察比較兩組患者被護(hù)生護(hù)理的效果。
1.2臨床護(hù)理帶教方法對(duì)照組：實(shí)行傳統(tǒng)的帶教法。即按照教學(xué)大綱要求，制定和寫成教學(xué)計(jì)劃，每周1次小講課，按班次及資質(zhì)安排臨床帶教。觀察組：實(shí)行人文關(guān)懷護(hù)理帶教法。即均由心理學(xué)專家統(tǒng)一培訓(xùn)相關(guān)人文關(guān)懷知識(shí)及溝通技巧，考核合格的有資質(zhì)的護(hù)理帶教老師帶教。具體方法如下：
1.2.1人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的輸導(dǎo)當(dāng)人類進(jìn)入21世紀(jì)，人們更加關(guān)注身心健康，護(hù)士不再只是被動(dòng)而機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是要融入人性化的護(hù)理，以人為本，關(guān)愛生命健康。對(duì)護(hù)生進(jìn)行人性化護(hù)理服務(wù)理念的輸導(dǎo)。護(hù)生初到多數(shù)對(duì)帶教老師敬而遠(yuǎn)之，這就要求帶教老師應(yīng)以友好真誠(chéng)的態(tài)度熱情接待學(xué)生，用親切自然的語言介紹自己，重視入科宣教，介紹科內(nèi)人員及科室工作情況，要在較短的時(shí)間內(nèi)消除護(hù)生的陌生感及緊張心理。護(hù)生缺乏溝通技巧，對(duì)于在實(shí)習(xí)過程中遇到的問題及困難，容易產(chǎn)生焦慮等心理。帶教老師應(yīng)通過各方面的人文關(guān)懷，加強(qiáng)與護(hù)生的交流溝通，較好地解決護(hù)生剛進(jìn)醫(yī)院過程中出現(xiàn)的各種負(fù)面情緒及心理需求。工作中，帶教老師要親力親為，以身作則，讓學(xué)生充分體會(huì)到自己作為一名未來的護(hù)理工作者與帶教老師在人格上是平等的，從而建立良好的師生關(guān)系，使他們?cè)谳p松和諧的氣氛中實(shí)習(xí)及工作。這樣，既消除了教師與護(hù)生間的隔閡，增加了信任感，又提升了帶教老師的形象。在老師這種人性化模式的引導(dǎo)下，護(hù)生會(huì)自動(dòng)地接受并把人性化服務(wù)理念融入到臨床護(hù)理工作中去。
1.2.2換位思考教學(xué)理念的介入開展換位思考的教學(xué)理念，首先要求帶教老師以身作則，樹立良好形象，注重加強(qiáng)自我業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)。幫助護(hù)生提高在患者心目中的威信，護(hù)生初到臨床難免會(huì)畏手畏腳，患者因此會(huì)對(duì)護(hù)生產(chǎn)生不信任，甚至?xí)芙^她們，時(shí)間一長(zhǎng)，護(hù)生的緊張恐懼心理會(huì)越來越深。作為帶教老師要善于觀察護(hù)生的心理，努力幫助她們提高在患者心目中的威信，比如：在對(duì)患者輸液時(shí)，帶教老師可以有意選擇血管暴露明顯、容易一針見血的患者，先示教，然后鼓勵(lì)護(hù)生操作，如果一次成功，帶教老師應(yīng)予以肯定，這樣會(huì)使護(hù)生的自信得到提高。重視業(yè)務(wù)講座、操作示教的效果。帶教老師進(jìn)行業(yè)務(wù)講座和操作示教時(shí)，應(yīng)以護(hù)生能理解和接受為目標(biāo)，并為此不斷改進(jìn)教學(xué)方法，以提高教學(xué)質(zhì)量。提倡鼓勵(lì)式教學(xué)，切實(shí)執(zhí)行教與學(xué)雙向反饋制度。這樣，換位思考的教學(xué)理念才能自然地介入到臨床護(hù)理實(shí)踐中。
1.3調(diào)查方法分別對(duì)兩組帶教法的護(hù)生對(duì)應(yīng)組護(hù)理后的腫瘤患者給予自制的調(diào)查問卷進(jìn)行健康知識(shí)和護(hù)理滿意度調(diào)查，按照腫瘤患者回答的得分進(jìn)行評(píng)分，分為10題，每題0~10分，80分以上認(rèn)為知曉。護(hù)理滿意度分為4個(gè)等級(jí)，非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意度＝非常滿意率+滿意率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組護(hù)理后的腫瘤患者對(duì)健康知識(shí)的知曉率、護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（χ2=31.58，P<0.01；χ2=19.53，P<0.01）；腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=11.2，P<0.05；χ2=6.97，P<0.05），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時(shí)，由于組織的密度和特性差異而產(chǎn)生不同的回聲，對(duì)軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續(xù)多切面掃查腮腺，觀測(cè)病變的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結(jié)的皮質(zhì)及髓質(zhì)，區(qū)分淋巴結(jié)與腫瘤。另一方面費(fèi)用低廉、安全無創(chuàng)、便于復(fù)查、動(dòng)態(tài)追蹤等優(yōu)點(diǎn)在腮腺疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。但B超對(duì)腫瘤還是缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)，并且對(duì)深葉結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰。
1.2CT檢查
CT對(duì)頭頸部各種類型組織結(jié)構(gòu)都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關(guān)系，判斷腫物的范圍、大小及性質(zhì)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)周圍動(dòng)靜脈的受壓情況和腫塊存在的關(guān)系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實(shí)質(zhì)性，密度高于腮腺。一般認(rèn)為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規(guī)則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長(zhǎng)較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規(guī)則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區(qū)別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經(jīng)的關(guān)系等。
1.3MRI檢查
MRI其對(duì)軟組織的病變顯示性能優(yōu)越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經(jīng)血管關(guān)系，對(duì)腫瘤的治療方案的選擇很有價(jià)值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數(shù)的應(yīng)用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實(shí)體腫瘤，腫瘤的數(shù)量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點(diǎn)，腫瘤與神經(jīng)、血管的關(guān)系。
1.4細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查
細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)，因其價(jià)廉、快速、安全、診斷準(zhǔn)確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術(shù)前診斷。何悅、呂炳建等分別對(duì)腮腺區(qū)腫塊患者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確率超過85%.定性診斷準(zhǔn)確率超過90%，并且均未出現(xiàn)人們所擔(dān)心的腫瘤針道種植和擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，目前很多學(xué)者均建議FNAC列為常規(guī)檢查，確定腫瘤性質(zhì)，盡可能地對(duì)腫瘤進(jìn)行鑒別，指導(dǎo)治療方法的選擇。
2治療方法良性
MPT手術(shù)治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復(fù)發(fā)率，但是其弊端在于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后面部凹陷畸形明顯，發(fā)生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術(shù)或腮腺淺葉部分切除術(shù)更適合于大多數(shù)WT，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的WT定位于腮腺的尾部，同時(shí)多數(shù)淋巴結(jié)亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結(jié)的顯微鏡檢查中，時(shí)有發(fā)現(xiàn)微腺瘤或腫瘤細(xì)胞占據(jù)，故應(yīng)切除位于腮腺尾部邊界淋巴結(jié)，以防復(fù)發(fā)。對(duì)于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術(shù)是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術(shù)式是否正確是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵，因此臨床應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置及良惡性質(zhì)確定手術(shù)術(shù)式和切除范圍。對(duì)良性腮腺腫瘤，多數(shù)學(xué)者主張采用保全面神經(jīng)的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術(shù)，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術(shù)不徹底者容易復(fù)發(fā)。故行腮腺區(qū)域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復(fù)發(fā)。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學(xué)者傾向于對(duì)位于淺葉、直徑不超過4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區(qū)域性切除術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，減少了面神經(jīng)損傷和Frey綜合征的發(fā)生率，保留了部分腮腺功能，且其復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)術(shù)式相比并無明顯的差異。但對(duì)體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統(tǒng)術(shù)式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復(fù)發(fā)。對(duì)于惡性腮腺腫瘤，則應(yīng)盡可能采取腮腺全葉切除+術(shù)后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現(xiàn)局部廣泛。浸潤(rùn)者則需行擴(kuò)大切除術(shù)，擴(kuò)大切除范圍應(yīng)依據(jù)術(shù)前影像資料和術(shù)中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結(jié)構(gòu)，以減少復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后生存率。
二超聲和細(xì)針穿刺活檢
在唾液腺腫瘤中的應(yīng)用超聲鑒別腺體內(nèi)還是腺體外腫塊的準(zhǔn)確率達(dá)98%，能證實(shí)臨床所懷疑的腫塊。腫瘤組織比正常腺體組織回聲低，是初步評(píng)估腮腺淺葉和頜下腺的理想工具?；诙嗥绽占夹g(shù)的高分辨超聲提供了優(yōu)異的軟組織形態(tài)、多維信息和血流信息，因?yàn)楸憷姨峁?shí)時(shí)圖像引導(dǎo)，是引導(dǎo)細(xì)針穿刺的最理想工具。但超聲的用途僅限于表淺結(jié)構(gòu)，局限性在于不能評(píng)價(jià)腮腺深部組織（被下頜骨遮擋）、咽后組織、小唾液腺病變、外周神經(jīng)受累的病變、顱內(nèi)病變和骨侵蝕，它往往是進(jìn)一步影像檢查的基礎(chǔ)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可提供組織學(xué)診斷和分級(jí)，幫助指導(dǎo)治療，然而超聲檢查具有個(gè)體差異性，靈敏度和特異性分別為88%~93%和60%~75%，特異性不足最主要原因是取材不足造成的假陰性。
三CT和MRI在唾液腺腫瘤中的應(yīng)用
CT和MRI是顯示腫瘤范圍及區(qū)域淋巴結(jié)的理想手段。MRI提供了良好的軟組織對(duì)比度和空間分辨率，評(píng)估肌肉與腫瘤分界面時(shí)優(yōu)于CT，能評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)擴(kuò)散和深葉侵犯，也能顯示咽旁間隙。CT能發(fā)現(xiàn)惡性病變引起的骨侵蝕，能評(píng)價(jià)咽、頸部淋巴結(jié)異常，增強(qiáng)CT可用于惡性腫瘤分期。最近有研究報(bào)道利用CT灌注成像鑒別腮腺良、惡性腫瘤，結(jié)果表明其可提供血流灌注信息及組織時(shí)間密度變化曲線，有助于鑒別腮腺良、惡性腫瘤。在腺體脂肪的對(duì)比下，MRIT1加權(quán)成像能識(shí)別多數(shù)唾液腺病灶，正常腮腺信號(hào)介于脂肪和肌肉之間，隨著年齡增大信號(hào)越接近脂肪。MRI對(duì)腫瘤邊緣及侵犯深度評(píng)價(jià)較好。多數(shù)唾液腺腫瘤的T2圖像較T1亮，含水量高的病變，例如腮腺囊腫、Warthin瘤和囊性黏液表皮樣癌的T2信號(hào)更亮。在所有現(xiàn)有影像學(xué)手段中，MRI是觀察面神經(jīng)是否受侵的最佳方法。然而傳統(tǒng)T1和T2加權(quán)成像在面神經(jīng)識(shí)別中作用有限，一些新序列例如靜態(tài)梯度回調(diào)采集、平衡超快速場(chǎng)回波已經(jīng)逐步發(fā)展，這些序列顯示范圍、空間分辨率和信號(hào)/噪聲比方面比傳統(tǒng)序列更好?；谏嘞孪倌[瘤潛在的高度惡性，舌下腺腫物首選MR檢查。
四PET/CT在唾液腺腫瘤中的應(yīng)用
PET/CT是一種靈敏度高、準(zhǔn)確性好、無創(chuàng)的檢查手段，對(duì)許多疾病尤其是惡性腫瘤可早期發(fā)現(xiàn)。PET/CT檢查可一次性全身成像，是一種很有力的顯像模式，能夠?qū)⒇灤┤淼纳锘瘜W(xué)和病生理改變形象化體現(xiàn)。目前最常用的PET顯像劑為18F-FDG，已廣泛用于多種腫瘤包括頭頸部腫瘤初始分期、復(fù)發(fā)檢測(cè)以及治療療效評(píng)價(jià)。
1PET/CT對(duì)診斷和治療的影響
1.1PET/CT診斷唾液腺腫瘤
PET/CT顯像中，腮腺微量至少量的FDG攝取被認(rèn)為是正常攝取。但在無癥狀的腮腺里常遇到低到中度的攝取或者不對(duì)稱性攝取，F(xiàn)DG攝取灶的形態(tài)和密度都有重要提示作用，雙側(cè)對(duì)稱的攝取增高通常是生理性的；不對(duì)稱的，尤其是局灶性的，可能需要更多影像檢查和病理檢查來排除惡性。當(dāng)滿足一條或多條以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，PET/CT被認(rèn)為是有意義或者說與腫瘤相關(guān)：軟組織或淋巴結(jié)FDG攝取增高且不能歸因于生理攝?。涣馨徒Y(jié)伴有中央壞死；FDG攝取增高或CT提示惡性特點(diǎn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？梢刹≡畹脑u(píng)價(jià)一方面基于對(duì)圖像的定性視覺判斷，另一方面利用標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardizedup-takevalue，SUV）。高級(jí)別惡性腫瘤比中、低級(jí)別腫瘤具有更高的平均SUV值(4.6vs2.8)，但SUV鑒別高度和中低度惡性腫瘤意義不明確，因?yàn)閮烧咧丿B區(qū)域很大。同時(shí)，雙時(shí)相顯像亦不適合用于鑒別腮腺良、惡性腫瘤，腮腺良性腫瘤常表現(xiàn)為FDG高攝取，延遲顯像其代謝也可進(jìn)一步增高。
1.2PET/CT影響腫瘤患者
臨床診療研究證明PET/CT診斷唾液腺腫瘤具有74.4%的靈敏度和近100%的特異性，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%，陰性預(yù)測(cè)值為61.5%，識(shí)別出其他手段未發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶更敏感。在高度和中低度惡性腫瘤中PET/CT沒有表現(xiàn)出顯著性差異。PET/CT對(duì)于初始分期、發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療后監(jiān)測(cè)很有意義，可以提示手術(shù)必要性以及手術(shù)切除范圍。SUV可能對(duì)預(yù)測(cè)組織學(xué)分級(jí)有幫助，進(jìn)而為手術(shù)計(jì)劃提供有用的術(shù)前信息。然而和其他頭頸部腫瘤比起來，SUV預(yù)測(cè)唾液腺惡性腫瘤患者預(yù)后方面的作用稍低。PET/CT的主要優(yōu)勢(shì)在于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，對(duì)原發(fā)位置、復(fù)發(fā)可能性、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這些易改變患者治療決策的方面提供更準(zhǔn)確評(píng)估。臨床中常見PET/CT發(fā)現(xiàn)患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移從而將手術(shù)治療改為放化療，也有患者因頸部淋巴結(jié)無攝取而避免了原計(jì)劃的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。PET/CT在發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有相當(dāng)高的診斷準(zhǔn)確率，可幫助指導(dǎo)臨床治療，決定患者適合接受根治療法還是姑息療法。
2PET/CT較CT的優(yōu)勢(shì)
有研究表明，PET/CT和單獨(dú)CT相比較診斷準(zhǔn)確性提高，尤其在腫瘤范圍確定、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，在SUV較高的高度惡性腫瘤中更明顯，但不代表它是發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的惟一影像方法。PET/CT特異性較高，但靈敏度稍低，可能是因?yàn)橥僖合侔┯蠪DG親和力不一，導(dǎo)致小淋巴結(jié)或局部復(fù)發(fā)灶判定的假陰性。PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)影像方法，靈敏度和特異性分別提高到90%和94%，而CT是82%和85%，MRI是88%和79%。
3PET/CT較單獨(dú)
PET的優(yōu)勢(shì)單獨(dú)PET檢測(cè)低度唾液腺癌，易發(fā)生假陰性，因?yàn)槠銯DG攝取值低于高度惡性腫瘤，不易與其他疾病區(qū)分。假陰性也易發(fā)生在直徑小于5mm的小腫瘤中，PET顯示和正常組織很類似。唾液腺炎癥病變會(huì)造成攝取增高，導(dǎo)致假陽性。但傳統(tǒng)CT有較好的解剖定位功能，也能識(shí)別良性和低度惡性腫瘤，所以在診斷腫瘤方面將PET與CT或MR結(jié)合起來，能夠消除單獨(dú)PET的不足。PET/CT將診斷準(zhǔn)確性提高，提供了功能和解剖兩方面的信息，同時(shí)也比PET具有更高的空間分辨率。不論P(yáng)ET還是CT，誤差可能和固有顯像模式有關(guān)，不論哪種影像手段都不能完全取代病理。
回顧性分析2011年1月－2014年6月內(nèi)蒙古邊防總隊(duì)醫(yī)院肝膽胰外科收治的78例經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料，觀察患者的年齡及性別分布狀況、腫瘤的位置分布情況、病理結(jié)果、各種影像學(xué)檢查的檢出率、術(shù)前腫瘤標(biāo)志物水平與術(shù)后病理結(jié)果良惡性的關(guān)系、不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等。因胰腺囊性腫瘤中的交界性腫瘤被認(rèn)為是癌前病變，本次研究將病理為交界性腫瘤的患者歸為惡性組，按病理類型將患者分為良性腫瘤組（良性SCN、良性MCN、良性IPMN，良性SPN，簡(jiǎn)稱為良性組）和惡性腫瘤組（惡性SCN、交界性或惡性MCN、交界性或惡性IPMN，惡性SPN，簡(jiǎn)稱為惡性組）進(jìn)行分析。腫瘤類型：SCN為31例，占39．74％，其中惡性1例；MCN為40例，占51．28％，其中惡性或交界性11例；IPMN為5例，占6．41％，其中惡性1例；SPN為2例，占2．56％。78例患者的平均年齡（57．4±8．2）歲（32～76歲），其中男24例（30．77％），平均年齡（55．6±7．9）歲，女54例（69．23％），平均年齡（54．1±10．6）歲。良性組患者（n＝65，83．33％）平均發(fā)病年齡為（53．7±5．8）歲，惡性組患者（n＝13，16．67％）平均發(fā)病年齡為（63．4±6．2）歲，兩組患者發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．036）。
1．2就診原因分析
42例（53．85％）因上腹部不適、間斷性腹痛就診，其中良性組為28例（35．90％），惡性組為14例（17．95％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．001）；8例（10．26％）因不同程度的黃疸就診，其中良性組為6例（7．69％），惡性組為2例（2．56％），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．127）；4例良性組患者（5．13％）因惡心、嘔吐的癥狀就診；24例（30．77％）因無意中發(fā)現(xiàn)腹部腫塊或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有占位性病變而就診，其中良性組為20例（25．64％），惡性組為4例（5．13％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．000）；出現(xiàn)進(jìn)行性體重下降的患者共17例（21．79％），其中良性組有13例（16．67％），惡性組4例（5．13％），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無意義（P＝0．053）。
1．3方法
本組78例患者入院后均行常規(guī)檢驗(yàn)，腫瘤標(biāo)志物CA19－9、CEA檢驗(yàn)以及影像學(xué)檢查等。術(shù)中根據(jù)腫瘤位置、大小、與周圍鄰近組織關(guān)系、術(shù)中快速病理結(jié)果決定具體手術(shù)方式，常見的手術(shù)方式包括：胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾部切除術(shù)或保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)、腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)或腹腔鏡保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)、單純腫瘤切除術(shù)等。術(shù)后均于內(nèi)蒙古邊防總隊(duì)醫(yī)院病理科行病理組織學(xué)檢查。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)
處理采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析后的可能相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以α＝0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1腫瘤標(biāo)志物水平的變化
與良性組患者的血清腫瘤標(biāo)記物CA19－9、CA242水平相比較，惡性組患者的CA19－9、CA242水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
2．2相關(guān)因素分析
結(jié)果表明，高齡、出現(xiàn)腹痛、腫瘤體積大、囊內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分的患者數(shù)目以及血清腫瘤標(biāo)記物CA19－9、CA242水平與胰腺囊性腫瘤惡性均具有相關(guān)性（P＜0．05）。對(duì)這些因素進(jìn)一步行多因素分析，得出高齡和CA19－9、CA242水平的P值均＜0．05，故高齡和CA19－9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
2．3手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥
本組78例患者均在完善術(shù)前化驗(yàn)檢查、進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備后，接受外科手術(shù)治療。31例行胰十二指腸切除術(shù)，13例行保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，11例行胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)，6例行腹腔鏡保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，8例行腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)，7例行胰腺部分切除術(shù)，2例行內(nèi)鏡下胰膽管支架植入引流術(shù)。術(shù)后共有17例（21．79％）發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。9例發(fā)生胰瘺，4例發(fā)生在胰十二指腸切除術(shù)后，3例發(fā)生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)后，1例發(fā)生在胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，1例發(fā)生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流術(shù)，通暢引流并根據(jù)積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素后治愈。
3討論
3．1胰腺囊性腫瘤類型與發(fā)病率
3．1．1黏液性囊腺腫瘤（MCN）：又稱為大囊性腺瘤，約占胰腺囊性腫瘤的45．50％，是胰腺囊性腫瘤中最為常見的一種。本研究的結(jié)果表明MCN患者占51．28％，與文獻(xiàn)報(bào)道比例略有增高，可能是由于區(qū)域發(fā)病差異或樣本量較少所致。有研究報(bào)道，上腹痛為MCN患者最常見的臨床表現(xiàn)，約占全部患者的50％；其次，約15％的患者表現(xiàn)出腹部腫塊，體重下降，除此以外，也有少數(shù)以糖尿病、膽道出血、門脈高壓、腹瀉和梗阻性黃疸為表現(xiàn)而就診。本研究中顯示，我院就診的40例MCN患者中，20例患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，7例表現(xiàn)為腹部腫塊和體重下降，均較先前的報(bào)道偏高，考慮為本組納入患者以出現(xiàn)癥狀而來院就診者居多，無臨床癥狀而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)者較少。
3．1．2漿液性囊腺瘤（SCN）：名富糖原腺瘤，占胰腺囊性腫瘤的20％～40％。臨床上多見于60歲左右的女性（75％），多數(shù)無癥狀，部分可有腹痛表現(xiàn)，但此類腫瘤較少出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如消化不良、黑便、黃疸、體重下降等，常因與胰腺無關(guān)的癥狀進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本研究中，31例胰腺囊性腫瘤患者為SCN類型（39．74％），與文獻(xiàn)報(bào)道一致，且臨床癥狀隱匿，大多數(shù)通過影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。僅1例為大囊型SCN患者，其腫瘤直徑為12．5cm，在國(guó)內(nèi)外已報(bào)道的SCN案例中，如此大瘤體比較少見。
3．1．3胰腺導(dǎo)管內(nèi)狀黏液性腫瘤（IPMN）：由分泌黏蛋白的胰管上皮細(xì)胞狀增生而形成，伴或不伴有過量黏蛋白的產(chǎn)生。IPMN占胰腺囊性腫瘤的7％～35％。大部分無癥狀，有癥狀者以腹部不適為主。本組5例患者中4例表現(xiàn)為腹痛、體重減輕等癥狀，僅有1例無任何不適，考慮與患者數(shù)目較少有關(guān)。
3．1．4實(shí)性假狀腫瘤（SPN）：是最不常見的一種囊性病變。目前認(rèn)為SPN是一種少見的潛在低度惡性的胰腺腫瘤，僅占胰腺腫瘤的0．17％～2．70％。好發(fā)于青春期及青年女性。SPN的臨床表現(xiàn)無特異性，主要為不同程度的腹痛和腹部包塊，常被延誤診斷，越來越多的無癥狀SPN者，僅在常規(guī)體檢時(shí)由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。本組2例患者無任何不適出現(xiàn)。
3．2胰腺囊性腫瘤與年齡
胰腺囊性腫瘤患者可分布于各個(gè)年齡段，而KosmahlM等研究發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的發(fā)病率是隨著年齡增長(zhǎng)而不斷升高的。本研究總結(jié)的病例中，SPN多見于中青年患者，MCN、SCN和IPMN患者則以中老年為主，中老年患者腫瘤惡變的幾率明顯高于中青年患者，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。
3．3胰腺囊性腫瘤與腫瘤標(biāo)志物水平
研究報(bào)道稱，大多數(shù)囊性腫瘤患者血清淀粉酶、血糖和膽紅素均在正常范圍內(nèi)，并無臨床診斷意義，而囊腺癌患者的血清腫瘤標(biāo)記物CA19－9、CA242會(huì)出現(xiàn)不同程度的增長(zhǎng)，但是對(duì)區(qū)分該病的各種類型并無特異性。本實(shí)驗(yàn)中患者CA19－9、CA242在良、惡性胰腺囊性腫瘤表達(dá)存在差異，惡性胰腺囊性腫瘤患者血清學(xué)檢測(cè)CA19－9、CA242呈現(xiàn)高表達(dá)，其表達(dá)率高于良性胰腺囊腫瘤組患者。這提示CA19－9、CA242表達(dá)程度與胰腺囊性腫瘤惡性程度呈正相關(guān)。同時(shí)，通過行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)CA19－9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在術(shù)前診斷無法定性時(shí)，可測(cè)定血清CA19－9、CA242水平，以輔助腫瘤定性。
3．4手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)
癥胰腺位于腹膜后，血供豐富，周圍毗鄰腸系膜上動(dòng)、靜脈，脾靜脈等大血管以及十二指腸、胃、脾臟、膽總管等重要器官，因此手術(shù)難度比較大。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)腫瘤位置、大小，與周圍組織、血管、臟器關(guān)系以及術(shù)中對(duì)良惡性的判斷來確定。在本研究中，位于胰頭部和胰頸部的腫瘤主要行胰十二指腸切除術(shù)，少數(shù)位于胰頸部的小腫瘤行胰腺部分切除術(shù)，位于胰體尾部的腫瘤行胰腺體尾部聯(lián)合脾臟切除術(shù)或保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，是否保留脾臟需要根據(jù)腫瘤與脾臟或脾動(dòng)、靜脈的位置關(guān)系來決定，而能否在腹腔鏡下完成這兩種術(shù)式則與患者體重、年齡、腹部手術(shù)史以及術(shù)者腹腔鏡下操作技巧等因素有關(guān)。另外，有2例胰頭部的腫瘤因患者高齡無法切除，行ERCP植入支架解決患者黃疸癥狀。胰瘺是胰腺手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。本研究中，共發(fā)生9例胰瘺，4例發(fā)生在胰十二指腸切除術(shù)后，3例發(fā)生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)后，1例發(fā)生在胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，1例發(fā)生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流術(shù)，通暢引流并根據(jù)積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素后治愈。
選取本院2012年6月~2013年6月收治的25例行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的縱隔腫瘤患者作為觀察組,另選取同期收治的25例行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療的縱隔腫瘤患者作為對(duì)照組。觀察組中男15例,女10例；年齡22~65歲,平均年齡(45.0±7.5)歲；病變位置：14例前縱隔,6例中縱隔,5例后縱隔；病理類型：6例畸胎瘤,5例胸腺瘤,5例神經(jīng)源性腫瘤,5例心包囊腫,4例脂肪瘤。對(duì)照組中男14例,女11例；年齡23~64歲,平均年齡(44.0±7.2)歲；病變位置：15例前縱隔,4例中縱隔,6例后縱隔；病理類型：7例畸胎瘤,6例胸腺瘤,4例神經(jīng)源性腫瘤,4例心包囊腫,4例脂肪瘤。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)者腫瘤的包膜完整和周圍組織的間隙清晰,未明顯侵犯到周圍臟器。兩組一般資料方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1觀察組行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療
常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,患者取半側(cè)臥位或側(cè)臥位,術(shù)中根據(jù)需要對(duì)手術(shù)床傾斜度進(jìn)行調(diào)整。以電鉤將腫瘤表面縱隔胸膜打開,從腫瘤包膜外以鈍性、銳性剝離腫瘤。如為實(shí)體腫瘤,則于包膜外進(jìn)行完整切除。如為囊性腫物,巨大瘤體,對(duì)顯露、操作產(chǎn)生影響,則先進(jìn)行穿刺放液,之后再實(shí)施剝離。如胸腺瘤伴重癥肌無力,則整塊切除胸腺瘤、胸腺、周邊脂肪組織。如為非神經(jīng)來源腫瘤,則沿包膜外將腫瘤剝除。如為神經(jīng)來源腫瘤,則以鈦夾夾閉在腫瘤遠(yuǎn)近端的正常神經(jīng)干后將該神經(jīng)切斷,再完整切除腫瘤。如為胸膜的腫瘤,則在剝除時(shí)應(yīng)注意對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)的保護(hù),盡量避免使用電刀。在切除后將標(biāo)本放置在標(biāo)本袋中從切口取出,對(duì)于較大標(biāo)本應(yīng)置于標(biāo)本袋中剪碎后取出。如需要中轉(zhuǎn)開胸,則將前側(cè)操作切口延長(zhǎng)6~10cm,將肋骨牽開器放入,在直視下進(jìn)行手術(shù)。存在完畢后以溫生理鹽水(0.9%)沖洗胸腔,對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行檢查,在明確未有出血后將胸腔鏡退出,胸腔放置閉式引流管,將切除標(biāo)本送檢病理。
1.2.2對(duì)照組行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療
常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,患者取相應(yīng)的臥位,根據(jù)胸片、胸部CT情況,選擇相應(yīng)左側(cè)或右側(cè)或者前正中手術(shù)入路,給予全身麻醉雙腔支氣管插管,在健側(cè)行單肺通氣,將腫瘤完整或分塊切除,部分患者實(shí)施附加心包、肺楔形切除術(shù)。術(shù)畢放置縱隔引流管和(或)閉式引流管,將切除標(biāo)本送檢病理。
1.3觀察指標(biāo)
觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用,術(shù)后隨訪12個(gè)月,觀察局部復(fù)況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者均順利完成手術(shù),均痊愈出院,無手術(shù)死亡病例,術(shù)后隨訪12個(gè)月,兩組均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、住院時(shí)間方面比較,觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在住院費(fèi)用方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
3討論
縱隔腫瘤屬于一種臨床常見的腫瘤,因縱膈內(nèi)分布較多組織器官,各組織器官在病變后會(huì)出現(xiàn)不同種類的腫瘤,將其統(tǒng)一稱之為縱隔腫瘤。相關(guān)資料顯示,多數(shù)縱膈腫瘤為良性腫瘤,患者在發(fā)病后呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等會(huì)出現(xiàn)功能障礙。除惡性的淋巴源性腫瘤給予放射治療外,其他原發(fā)性縱隔腫瘤多給予外科手術(shù)治療。早期良性腫瘤、囊腫未有癥狀,但隨著逐漸生長(zhǎng),會(huì)對(duì)毗鄰器官產(chǎn)生壓迫,甚至發(fā)生惡變或繼發(fā)感染,所以臨床應(yīng)給予及早治療。惡性縱隔腫瘤如已對(duì)臨近氣管產(chǎn)生侵犯無法切除或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,可根據(jù)具體病理性質(zhì)實(shí)施放射、化學(xué)治療。臨床傳統(tǒng)治療方法為實(shí)施開胸手術(shù)治療,隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用,并取得了良好的治療效果。本研究顯示,行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的為觀察組,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、住院時(shí)間方面優(yōu)于行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療的對(duì)照組,且術(shù)后隨訪12個(gè)月均未有局部復(fù)發(fā)病例。
選取2012年2月至2014年1月我院產(chǎn)科收治的120例卵巢良性腫瘤患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽分組方法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中年齡26～56歲，平均(34．5±3．4)歲，卵巢巧克力囊腫16例，畸胎瘤24例，卵巢漿液性囊腺瘤9例，卵巢冠狀囊腫7例，粘液性囊腺瘤4例;對(duì)照組中年齡25～55歲，平均(34．2±3．1)歲，卵巢巧克力囊腫15例，畸胎瘤26例，卵巢漿液性囊腺瘤7例，卵巢冠狀囊腫7例，粘液性囊腺瘤5例。兩組患者在年齡、疾病等一般臨床資料上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，分組具有可比性。所有患者在知情同意下簽署手術(shù)同意書和知情同意書，并自愿參加本次研究。
2．入組標(biāo)準(zhǔn)
(1)所有患者入院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合盆腔CT、超聲及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、病理檢查明確診斷為卵巢良性腫瘤;(2)所有患者均有手術(shù)指征，無手術(shù)絕對(duì)禁忌癥;(3)排除合并有其它生殖系統(tǒng)疾病患者;(4)排除合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙患者;(5)排除有認(rèn)知功能障礙、精神疾病等不能配合完成治療和研究患者。
3．方法
觀察組采用腹腔鏡治療，全麻后取仰臥位，充入CO2建立人工氣腹并維持壓力在12～14mmHg。采用三孔法進(jìn)行手術(shù)，探明盆腔情況后根據(jù)患者有無生育要求進(jìn)行手術(shù)，對(duì)有生育要求、腫瘤直徑＜6cm患者，用剪刀剪開卵巢組織，用分離鉗、撥棒打開腫瘤包膜后取出卵巢腫瘤。有基底血管在術(shù)中先結(jié)扎血管，對(duì)于直徑較小腫瘤直接取出，對(duì)于直徑較大腫瘤將腫瘤裝入取瘤袋中取出。對(duì)于無生育要求、腫瘤直徑＞6cm患者，取得患者及家屬同意后切除患側(cè)附件。電凝并切除卵巢相關(guān)韌帶、血管，將標(biāo)本裝入取瘤袋中取出。對(duì)照組采用開腹手術(shù)治療，全麻后取平臥位，在下腹部作長(zhǎng)5～7cm縱切口，進(jìn)腹盆腔按照開腹手術(shù)步驟進(jìn)行手術(shù)。兩組患者術(shù)后常規(guī)適用抗生素抗感染，密切觀察病情并及時(shí)處理。
4．觀察指標(biāo)
(1)統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間;(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后感染、臟器損傷、血管損傷及疝氣等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況
5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本研究采用SPSS18．0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(x珋±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0．05，P＜α則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
1．兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間
觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組各值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
2．兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為1．67%明顯低于對(duì)照組11．67%的發(fā)生率，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
2治療方法
所有患者實(shí)施顯微外科手術(shù)進(jìn)行處理，采用德國(guó)“Moller”手術(shù)顯微鏡，調(diào)整放大倍數(shù)為4-16倍。患者進(jìn)行全身靜脈麻醉，根據(jù)腫瘤所處位置的不同，選擇不同的入路途徑；開顱后上手術(shù)顯微鏡，先打開腦裂蛛網(wǎng)膜或者腦池，盡量放出腦脊液，促使腦組織的回縮，使腫瘤充分暴露，避免牽拉正常腦組織；進(jìn)行手術(shù)，再顯微鏡下辨認(rèn)并分離腫瘤，進(jìn)而切除，操作過程中注意避免損傷重要的血管神經(jīng)，盡最大可能保護(hù)正常腦組織；對(duì)于較大腫瘤或功能區(qū)腫瘤應(yīng)進(jìn)行分段切除，直至切除整個(gè)腫瘤。
3結(jié)果
所有44例患者中，行腫瘤全切除患者32例，其中26例患者癥狀消失，預(yù)后良好，6例患者癥狀緩解；行腫瘤次全切除患者8例，4例活檢。隨訪3年，1例腦膜瘤術(shù)后2年復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)后治愈；2例惡性母細(xì)胞瘤術(shù)后3月復(fù)發(fā)，后死亡；4例膠質(zhì)瘤術(shù)后1年內(nèi)死亡。
4討論
腦腫瘤是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，其較高的致死率、致殘率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。顱內(nèi)腫瘤的早期診斷、早期治療，對(duì)患者的預(yù)后有較大的臨床意義。對(duì)于腦腫瘤，應(yīng)事先明確腦腫瘤診斷，與寄生蟲、血腫及炎癥等相鑒別；其次明確腫瘤大小、部位、性質(zhì)及其周邊結(jié)構(gòu)情況。注意手術(shù)前的評(píng)估，對(duì)于患者術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式的選擇及術(shù)后處理均有著重要的作用[2]。目前顯微外科手術(shù)是常見的處理腦腫瘤的手術(shù)方式。傳統(tǒng)在肉眼下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于一些腦底部、較深部位的腫瘤，操作困難，手術(shù)療效不佳，導(dǎo)致較高的病死率和致殘率。顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，能使得部分腫瘤全切除率提高，明顯降低致殘率、病死率。
4.1顯微手術(shù)能提高腫瘤的全切除率
顯微外科手術(shù)，主要是指在手術(shù)中利用顯微鏡的放大及照明效果，清晰顯示較深部位以及重要功能區(qū)的病變及周邊組織，使得腫瘤的切除范圍較為徹底。本文患者中2例腦膠質(zhì)瘤，采用顯微外科手術(shù)實(shí)施腫瘤全切除，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查CT示腫瘤病灶消失。腦膠質(zhì)瘤利用顯微外科手術(shù)也能取得良好的近期療效，達(dá)到臨床治愈。本文中的垂體瘤、內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤均進(jìn)行顯微鏡下腫瘤全切除術(shù)，手術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪預(yù)后較佳。諸如此種位置較深的鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)，周邊有視神經(jīng)、腦底動(dòng)脈環(huán)、下丘腦及垂體柄等重要的神經(jīng)、血管及組織，傳統(tǒng)的治療方法難以實(shí)施腫瘤全切術(shù)，不能根治腫瘤且容易損傷腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。顯微外科手術(shù)因充分利用了顯微鏡的照明及放大作用，清晰辨認(rèn)腫瘤及其周邊組織結(jié)構(gòu)，在良好的手術(shù)視野中分離并切除腫瘤組織，即使在較深窄的區(qū)域亦能完全地切除腫瘤，明顯提高了腫瘤全切除率，且減少了手術(shù)出血的發(fā)生。
4.2顯微手術(shù)能最大限度地減少手術(shù)副損傷
目前腦腫瘤的診斷技術(shù)較為發(fā)達(dá)，影像檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展明確了腦腫瘤的部位、大小、性質(zhì)以及其周邊組織情況。神經(jīng)外科醫(yī)生充分掌握了腫瘤的情況，應(yīng)盡最大可能減少手術(shù)副損傷。傳統(tǒng)的肉眼手術(shù)，深部病灶手術(shù)視野清晰度較差，與周邊的組織結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)操作時(shí)極易產(chǎn)生誤傷，損傷腦部重要的組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而顯微外科手術(shù)，充分利用顯微鏡的放大及照明效果，放大手術(shù)視野，充分清晰地暴露重要組織、血管及神經(jīng)。即使手術(shù)的區(qū)域較狹小，仍然能夠在顯微鏡下進(jìn)行細(xì)致的操作。掌握熟練的操作技術(shù)，細(xì)心分離切除組織結(jié)構(gòu)，對(duì)于出現(xiàn)的微小出血，能及時(shí)發(fā)覺并實(shí)施電凝止血，從而減少手術(shù)的副損傷。此外,腦自動(dòng)牽開器的應(yīng)用,避免了手持腦壓板暴露病變時(shí)力量不均勻,不能持久的缺點(diǎn),對(duì)病灶的顯露及減少損傷發(fā)揮了重要作用。顯微手術(shù)通過最大限度減少副損傷,從而減少并發(fā)癥,降低致殘率及病死率。
4.3腦腫瘤手術(shù)治療注意事項(xiàng)
本次90例研究對(duì)象為本院2013年3月~2014年3月接收的肺部腫瘤患者,入選患者均符合肺部腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)相關(guān)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合臨床特征確診。其中女33例,男57例,年齡56~74歲,年齡(54.8±3.4)歲。疾病類型：20例肺轉(zhuǎn)移癌,70例非小細(xì)胞癌。病灶直徑1~4cm,平均病灶(1.8±0.4)cm,病灶部位遠(yuǎn)離心臟、主動(dòng)脈弓血管、氣管、主支氣管等重要臟器≥1cm。所有患者均同意參加此次研究,均無凝血功能障礙、植入金屬物或心臟起搏器、免疫功能低下、中央型肺癌臨近氣道、大血管者、肺外廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,根據(jù)治療方式不同分為兩組,各45例。觀察組使用CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺錨狀電極高溫射頻消融術(shù)療法,對(duì)照組使用手術(shù)治療。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
觀察組：進(jìn)行CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)療法,全身麻醉,予以CT掃描,明確病變部位,檢測(cè)穿刺點(diǎn)與腫瘤內(nèi)緣的角度及距離,切開皮膚3mm,將電極刺入,連接射頻與錨狀電極,射頻能量起始功率40W(電極頭直徑3.0cm),起始功率50W(電極頭直徑3.5cm),增加10W/2min,直至90W,根據(jù)腫瘤大小決定消融電極伸展長(zhǎng)度,腫瘤直徑<2.0cm(消融電極伸展長(zhǎng)度3.0cm在90℃時(shí)消融15min),腫瘤直徑2~3cm(消融電極伸展長(zhǎng)度3cm在90℃時(shí)消融5min),腫瘤直徑>3cm(消融電極伸展長(zhǎng)度3cm在90℃時(shí)消融2min),對(duì)照組進(jìn)行手術(shù)方法治療,比較兩組的臨床總有效率、術(shù)后并發(fā)癥情況。
1.3儀器
美國(guó)RITAMedicalSystemsInc公司生產(chǎn)的RF-1500X射頻治療儀。
1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
顯效：腫瘤完全消失,4周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶；有效：腫瘤面積有所縮小,縮小范圍>50%,4周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶；無變化：腫瘤有所增大,但≤25%,或腫瘤縮小<50%；進(jìn)展：腫瘤增大25%以上或出現(xiàn)新發(fā)病灶。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1臨床效果
觀察組總有效率高達(dá)93.3%遠(yuǎn)好于對(duì)照組的42.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2并發(fā)癥
觀察組發(fā)生率僅為4.4%遠(yuǎn)低于對(duì)照組的24.5%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
本組15例，男9例，女6例，年齡21-58歲，平均37.4歲，右側(cè)5例，左側(cè)10例，腫瘤大小為1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，術(shù)前常規(guī)檢查腎上腺內(nèi)分泌及代謝產(chǎn)物，監(jiān)測(cè)血壓、心率，評(píng)價(jià)心肺功能，血壓偏高者常規(guī)口服a受體阻滯劑控制血壓，并擴(kuò)容治療1-2周。
1.2手術(shù)方法
氣管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，適當(dāng)抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，推開腹膜置入自制水囊擴(kuò)張后，置入IOmmTrocar后縫閉皮膚，充氣后氣置入監(jiān)視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應(yīng)位置分別置入5-10Trocar，在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動(dòng)脈，使用鈦夾或Hem-o-lok處理中央靜脈，標(biāo)本經(jīng)擴(kuò)大切口取出。
2、結(jié)果
全部手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間70-180min，平均90min，術(shù)中術(shù)后沒有一例患者輸血，咋術(shù)后也沒沒有使用鎮(zhèn)痛藥，在院內(nèi)觀察了4-7d后均出院。手術(shù)的過程中沒有一例出現(xiàn)肝、脾、腎等臟器的損傷，術(shù)后也沒有出現(xiàn)感染和出血等并發(fā)癥。手術(shù)后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細(xì)胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。
3、討論
2006年3月—2010年2月本院收治甲狀腺腫瘤患者120例，其中，男45例，女75例，男女之比為1:1.67，女性患者明顯多于男性，年齡17—75歲，平均43.5歲，其中17—20歲6例占5%，21—60歲105例，占87.5%，61—75歲9例，占7.5%。本組甲狀腫瘤發(fā)生于左葉34例，占28.3%，發(fā)生于右葉61例，占50.8，兩葉均出現(xiàn)者11例，占9.2%，發(fā)生于甲狀腺峽部14例，占11.7%。全部患者中肝腎功能檢查無異常，其中老年患者合并高血壓12例，有腦梗死病史者10例。
1.2方法
全部患者均于術(shù)中或術(shù)后取病理活檢，10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切片厚度4mm，快速HE染色，置于鏡下觀察，同時(shí)收集患者的詳細(xì)的臨床資料，結(jié)合病理與臨床表現(xiàn)分析。
2結(jié)果
本組患者中男女之比為1：1.67，女性患者明顯多于男性，發(fā)病年齡方面20—60歲發(fā)病105例占87.5%，為該病的高發(fā)年齡段，良性腫瘤107例，惡性腫瘤13例，良性腫瘤多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，平均直徑為3.5cm，惡性腫瘤為孤立結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)，多為甲狀腺狀癌，癌腫直徑為2.5～7.8cm。病理表現(xiàn)：良性腫瘤多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，大體甲狀腺體積增大，平均直徑為3.5cm，切面見大小不等的結(jié)節(jié)，包膜完整，內(nèi)有囊腔形成，囊壁較薄，囊腔大小不等，內(nèi)見棕褐色粘稠物質(zhì)，中央部分有出血壞死和（或）鈣化。鏡下可見甲狀腺正常結(jié)構(gòu)消失，結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡大小不一致，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，包膜厚薄不均，結(jié)節(jié)內(nèi)可見出血、囊性變，纖維化、鈣化。結(jié)節(jié)外甲狀腺組織無壓迫萎縮。惡性腫瘤常為孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，本組大多為狀癌，單發(fā)病灶，大小不等，為實(shí)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，無包膜或只有部分包膜。切面呈灰白色或魚肉狀，部分癌組織表面呈顆粒狀突起，可見葡萄族樣的狀物突入囊腔。鏡檢可見腫瘤細(xì)胞排列成狀，大小不等、長(zhǎng)短不一，按大小分枝情況分為I、Ⅱ和Ⅲ級(jí)狀腺癌，癌細(xì)胞核大而蒼白，染色質(zhì)稀少呈細(xì)顆粒狀均勻地分布在核內(nèi)而形成“毛玻璃樣核”，分布在間及瘤細(xì)胞的纖維間隔內(nèi)，HE染色呈深藍(lán)色或黑色。本組1例惡性未分化癌，為梭形細(xì)胞癌，鏡下見大小不等的長(zhǎng)梭形細(xì)胞，核分裂相多見。
1．2Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KPS評(píng)分)和生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)［7］以上述評(píng)分法全面評(píng)價(jià)患者身體功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。
2為患者提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)
2．1對(duì)患者進(jìn)行用藥依從性評(píng)分根據(jù)依從性差別，分別給予不同級(jí)別藥學(xué)服務(wù)。對(duì)依從性好的患者給予普通藥學(xué)服務(wù)，對(duì)于依從性中等或差的患者給予強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)。采用MMAS-8調(diào)查患者用藥依從性［8］。該量表共8個(gè)問題，依次為:(1)您是否有時(shí)忘記服藥;(2)在過去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥;(3)治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥;(4)當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物;(5)昨天您服用了鎮(zhèn)痛藥物嗎;(6)當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過服藥;(7)有人認(rèn)為每天服藥很麻煩，您是否覺得堅(jiān)持鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃有困難;(8)您覺得要記起按時(shí)按量服用鎮(zhèn)痛藥物很難嗎。1～7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，1～4、6、7題答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分，第5題答“是”計(jì)1分，答“否”計(jì)0分;第8題的備選答案為L(zhǎng)ikert5等級(jí)計(jì)分，即“從來不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！焙汀八袝r(shí)間”，依次計(jì)為1分、0．75分、0．50分、0．25分和0分。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性差;得分6～7分為依從性中等;得分=8分為依從性好。
2．2普通藥學(xué)服務(wù)①發(fā)放《疼痛患者教育手冊(cè)》請(qǐng)患者仔細(xì)閱讀，手冊(cè)用通俗易懂的語言全面介紹了疼痛相關(guān)內(nèi)容，包括疼痛是病嗎，怎么引起的，需要治療嗎，怎樣表達(dá)疼痛，疼痛的治療方法，藥物使用的注意事項(xiàng)，為什么要按照規(guī)定時(shí)間用藥，用藥后需要注意什么，阿片類藥物介紹等;②對(duì)患者及家屬面對(duì)面進(jìn)行用藥教育:強(qiáng)調(diào)疼痛是對(duì)身體有傷害的，必須治療，口服藥物是治療疼痛的最佳選擇，鎮(zhèn)痛藥物按時(shí)服用疼痛緩解最佳，鎮(zhèn)痛藥物可能包括嗎啡等阿片類藥物，不必對(duì)其產(chǎn)生恐懼，癌痛治療時(shí)應(yīng)用該類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見，最明顯的不良反應(yīng)是便秘及如何防治。普通藥學(xué)服務(wù)平均每位患者每天10min。
2．3強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)①發(fā)放《疼痛患者教育手冊(cè)》的同時(shí)，給予詳細(xì)講解，并幫助患者仔細(xì)閱讀;②對(duì)患者及家屬面對(duì)面進(jìn)行用藥教育:除普通藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容還包括:鎮(zhèn)痛藥應(yīng)按時(shí)規(guī)律服用，不宜自行調(diào)整藥物劑量和給藥方案;如出現(xiàn)疼痛緩解不佳或便秘、惡心嘔吐、排便障礙等不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生或藥師溝通，由醫(yī)生或藥師更改治療方案，切不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥;藥品不良反應(yīng)大多可以治療或隨著服藥慢慢減輕等;③與患者及其家屬深入交流，引導(dǎo)患者說出自己的困惑及面臨的困難，藥師盡力給予解答，強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)平均每位患者每天20min。
3為醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)
在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的肝腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)，與醫(yī)生一起進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物的選擇、初始劑量滴定、阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治以及輔助用藥使用等。阿片類藥物劑量個(gè)體化滴定是癌痛治療的難點(diǎn)，藥師以美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)成人癌痛治療指南為依據(jù)，結(jié)合患者癌痛及肝腎功能等情況，為醫(yī)生提供鎮(zhèn)痛藥物治療建議，并在用藥最初的24h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行多次癌痛評(píng)估，及時(shí)調(diào)整劑量，爭(zhēng)取在24～72h內(nèi)完成藥物滴定，達(dá)到疼痛穩(wěn)定控制，并轉(zhuǎn)換成緩控釋制劑。在鎮(zhèn)痛治療全程中注意觀察藥品不良反應(yīng)及相互作用，及時(shí)向醫(yī)生提供防治建議。
