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時(shí)間：2023-02-27 11:13:26
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全科醫(yī)學(xué)（general practice）興起于20世紀(jì)60年代末的歐美，是整合多種學(xué)科的一門綜合性臨床二級(jí)學(xué)科，其不僅跨越了各個(gè)臨床學(xué)科，并與預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關(guān)的心理問題和社會(huì)問題，還涉及社會(huì)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、替代醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學(xué)科橫向整合的知識(shí)。
隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域日新月異的發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)已漸漸成為非常重要的臨床醫(yī)學(xué)平臺(tái)之一。我國無論是正規(guī)的醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，還是畢業(yè)后的專業(yè)訓(xùn)練，在指導(dǎo)思想、教學(xué)方法、師資、教材、教學(xué)基地等各方面，對于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)都沒有足夠的準(zhǔn)備，造成社區(qū)全科醫(yī)生的匱乏和民眾需求的不足[1]。所以全方位提高全科t生質(zhì)量，是我國社區(qū)醫(yī)療的當(dāng)務(wù)之急。對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，是一個(gè)需要逐步探索、逐步提高的過程。下面簡單談一點(diǎn)淺見。
一、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的必要性
全科醫(yī)學(xué)是一門面向家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)學(xué)的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。它有助于早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患，從而達(dá)到預(yù)防疾病、維護(hù)健康的目的。其強(qiáng)調(diào)以個(gè)人為中心、家庭為單位，將個(gè)人的健康與集體的健康融為一體，以有效、方便、快捷的醫(yī)學(xué)手段來解決居民常見的基礎(chǔ)健康問題，整體、長期地對居民的健康負(fù)責(zé)。
隨著人們賴以生存的自然環(huán)境的不斷惡化，以及我國逐步邁入人口老齡化階段，我國的疾病譜開始演變，居民的健康觀也發(fā)生了變化，居民對醫(yī)療服務(wù)的需求由疾病的救治延伸到了整個(gè)生命周期的全面保健。與各門窄而深的?？漆t(yī)學(xué)相比，全科醫(yī)學(xué)的范圍寬而淺，涵蓋了各個(gè)年齡層次、性別、各個(gè)器官組織系統(tǒng)以及各類疾病的研究，其要求掌握的知識(shí)與技能較多，但不具有專業(yè)性，主要針對人群保健、常見疾病治療以及疾病預(yù)防等。因此為滿足人們對醫(yī)療服務(wù)的需求，開展全科醫(yī)學(xué)教育是十分必要的。
二、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的內(nèi)容設(shè)計(jì)
全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心制定了《全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)實(shí)施方案》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案》《全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》《全科醫(yī)學(xué)社區(qū)培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》《全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)學(xué)員管理規(guī)定》和《全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)學(xué)員手冊》，規(guī)定了各類培訓(xùn)的培訓(xùn)對象、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方法、考核辦法、培訓(xùn)基地、各級(jí)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的組織實(shí)施以及經(jīng)費(fèi)待遇等內(nèi)容；規(guī)定了臨床基地與社區(qū)基地在組織管理、師資隊(duì)伍、教學(xué)條件和教學(xué)要求方面應(yīng)該具備的條件；規(guī)定了學(xué)員應(yīng)該完成的學(xué)習(xí)任務(wù)、各階段安排、應(yīng)該遵守的規(guī)章制度等[2]。依托國家級(jí)全科醫(yī)師培訓(xùn)中心基地建設(shè)項(xiàng)目，開展全方位全科醫(yī)師培訓(xùn)平臺(tái)。開展“5+3”培養(yǎng)模式及“3+2”培養(yǎng)模式（即先接受 5 或3 年的臨床醫(yī)學(xué)〈含中醫(yī)學(xué)〉教育，再接受3 或2 年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)）全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)工作；畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育；全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，為基層社區(qū)醫(yī)療單位輸送合格的全科醫(yī)師人才[3]。
三、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方法
每一課的專題大課內(nèi)容由相應(yīng)的?？漆t(yī)師進(jìn)行授課，集體備課、預(yù)講預(yù)做和培養(yǎng)性教學(xué)講課，現(xiàn)場評價(jià)教學(xué)方法、指點(diǎn)語言文字表達(dá)與板書技巧，分幾個(gè)小組上實(shí)驗(yàn)課和討論課。每一小組實(shí)驗(yàn)課和討論課分別由1名?？漆t(yī)師和基礎(chǔ)教師進(jìn)行輔導(dǎo)，回答學(xué)生的提問，以及向?qū)W生提問，復(fù)習(xí)和強(qiáng)化大課內(nèi)容。當(dāng)然，課程全程負(fù)責(zé)的臨床醫(yī)師也參與其中。教師在講課時(shí)，學(xué)生用自己的電腦上網(wǎng)，可以下載和閱讀幻燈片的內(nèi)容（包括有文字內(nèi)容、圖表和錄像資料）。課程結(jié)束后，學(xué)生可通過網(wǎng)站觀看教師上課的全部錄像的視頻和音頻內(nèi)容，可以反復(fù)觀看和遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)。小組實(shí)驗(yàn)課和討論課的學(xué)習(xí)案例和討論案例可預(yù)先上傳到網(wǎng)站，學(xué)生可預(yù)先閱讀學(xué)習(xí)。病例內(nèi)容緊密聯(lián)系上大課的內(nèi)容，有完整的病史、體檢、輔助檢查、診療經(jīng)過、手術(shù)過程、電生理檢查、病理檢查和尸檢結(jié)果等，然后請同學(xué)談?wù)摶卮穑瑒?wù)求達(dá)到深刻理解并會(huì)應(yīng)用的目的。
四、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的體會(huì)
全科醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)歷史性結(jié)合的一門新興科學(xué)，通過這一結(jié)合能更好地彌合臨床與預(yù)防的裂痕。在臨床醫(yī)學(xué)及預(yù)防醫(yī)學(xué)均有較好發(fā)展的高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)改變舊有的教育框架，培養(yǎng)出在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中能真正結(jié)合臨床與預(yù)防的高質(zhì)量的全科醫(yī)師。
大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都有自己的傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方法，以基礎(chǔ)科學(xué)課程講座為基礎(chǔ)，全科醫(yī)學(xué)建立在其基礎(chǔ)之上，并沒有一個(gè)系統(tǒng)的教學(xué)方式方法[4]。但是隨著社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，越來越多的?？漆t(yī)生進(jìn)入全科醫(yī)生的領(lǐng)域，而對全科醫(yī)生的培訓(xùn)教學(xué)就成了很重要很關(guān)鍵的問題。與傳統(tǒng)的基礎(chǔ)教學(xué)不同的是，全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)不僅包括理論知識(shí)的教學(xué)，還包括實(shí)際操作技能的教學(xué)，學(xué)生能夠進(jìn)行實(shí)際的技能操作才是學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的根本目的，所以必須要求學(xué)生熟練地掌握一些操作技能，使其真正體會(huì)理解全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和基本原則，做到學(xué)以致用。從目前的社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)來看，可依托于各省市醫(yī)學(xué)院校，充分利用其豐富的教育資源，開設(shè)大專層次的全科醫(yī)學(xué)教育學(xué)歷班或培訓(xùn)班，對具有中專或相當(dāng)于中專水平的在職社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育，幫助他們轉(zhuǎn)變觀念，樹立全科意識(shí)，掌握全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能[5]。
從長遠(yuǎn)發(fā)展看，高水平的全科醫(yī)師隊(duì)伍是全科醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，也是政府部門實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院”目標(biāo)的保證。政府部門應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地位，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償政策，加快組建高水平的全科醫(yī)師隊(duì)伍，營造一個(gè)支持全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的環(huán)境，吸引高素質(zhì)的人員進(jìn)入全科領(lǐng)域，形成良性競爭，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，也可激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)效果[6]。全科醫(yī)學(xué)最顯著的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào) “長期負(fù)責(zé)式照顧”， 宗旨是注重以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的首要原則是要搞清楚全科醫(yī)學(xué)的宗旨和內(nèi)涵[7-10]，所以教師要引導(dǎo)學(xué)生樹立服務(wù)觀念，培養(yǎng)他們?nèi)轿坏娜漆t(yī)療服務(wù)能力，使其具備較高的綜合素質(zhì)，為患者提供連續(xù)的、全面的照顧和服務(wù)。
總之，全科醫(yī)學(xué)與之前的專科醫(yī)學(xué)教育不同，在教學(xué)過程中應(yīng)該重視培訓(xùn)全科醫(yī)生的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，堅(jiān)持集體備課、預(yù)講預(yù)做和培養(yǎng)性教學(xué)講課，現(xiàn)場評價(jià)教學(xué)方法、指點(diǎn)語言文字表達(dá)與板書技巧，提供全科醫(yī)生完成培訓(xùn)任務(wù)的機(jī)會(huì)，在培訓(xùn)過程中逐漸理解全科教學(xué)的內(nèi)涵，領(lǐng)會(huì)全科醫(yī)學(xué)的基本原則。通過以上措施，提高全科醫(yī)生的質(zhì)量和素質(zhì)。
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【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0021-01
循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，起源于20世紀(jì)90年代初的美國，并迅速席卷整個(gè)醫(yī)學(xué)界乃至全世界。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一David Sackett教授[1]認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。這句話定義了一種新的醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求的結(jié)合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構(gòu)成循證思維的主體。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會(huì)等方面達(dá)到良好狀態(tài)，與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療決策結(jié)合患者需求不謀而合，因此，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是必然趨勢。
1 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性
全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體，是積累了傳統(tǒng)醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合獨(dú)特的執(zhí)業(yè)范圍與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機(jī)整合的一門綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧。由于全科醫(yī)學(xué)自身的學(xué)科特點(diǎn)，全科醫(yī)生在醫(yī)療過程中往往需要面對比普通?？漆t(yī)生更為復(fù)雜的情況，而這些情況很有可能是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫(yī)生運(yùn)用批判性思維，通過循證和系統(tǒng)分析等手段，最后創(chuàng)造性地解決實(shí)際問題[2]。Shin等將以問題為基礎(chǔ)的、自我教育式的EBM課程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的畢業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識(shí)上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫(yī)學(xué)案例教學(xué)中，學(xué)生更喜歡采用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)案例討論的教學(xué)方式。因此需要在全科醫(yī)學(xué)教育中滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法。引入循證醫(yī)學(xué)促使學(xué)生不斷探求新的知識(shí)，樹立循證的思想。只有循證的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)才能塑造眾多優(yōu)秀的具有橫向整合知識(shí)的社區(qū)醫(yī)療工作者。
我國全科醫(yī)學(xué)起步于20世紀(jì)后期，與此同時(shí)，信息時(shí)代也帶來了醫(yī)學(xué)科研的迅猛發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻(xiàn)，掌握正確評價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)真實(shí)性、科學(xué)性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設(shè)計(jì)科學(xué)、結(jié)果真實(shí)的文獻(xiàn)用于醫(yī)療、科研實(shí)踐中，是全科醫(yī)生必須具備的能力。
哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長Burwell教授曾經(jīng)說過：“醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)中，有一半在十年內(nèi)將被證明是錯(cuò)誤的。” 劉昌文在臨床教學(xué)中應(yīng)注重實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)一文中提到，美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的水平與其畢業(yè)年限呈顯著負(fù)相關(guān)[5]。尤其基于全科醫(yī)學(xué)基層醫(yī)療保健的特點(diǎn)，更注重常見病、多發(fā)病診治，而這些知識(shí)最容易被忽略而疏于更新。有專家認(rèn)為目前高等教育的重點(diǎn)應(yīng)該由教授新知識(shí)轉(zhuǎn)為教會(huì)學(xué)習(xí)，教會(huì)學(xué)生如何提出問題、并通過獨(dú)立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找目前有最佳證據(jù)、評價(jià)并綜合分析最佳證據(jù)，從而正確使用結(jié)果指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。因而正是培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問題的能力，掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，實(shí)現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)最佳路徑。
2 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中如何實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)
循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。要想在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)： 第一，要求教師具備良好的包含醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、計(jì)算機(jī)等方面的背景知識(shí)， 同時(shí)還必須對臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識(shí)。第二，學(xué)校要?jiǎng)?chuàng)造必要的條件， 為學(xué)生提供查閱研究證據(jù)的方便。除具備常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫， 如Med line數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（ CBM ）及提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫或雜志如循證醫(yī)學(xué)評價(jià)（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫(yī)學(xué)雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數(shù)據(jù)庫如中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、springerlink全文數(shù)據(jù)庫、ScienceD irect全文數(shù)據(jù)庫等。第三，采用PBL教學(xué)法， 要求教師在教學(xué)過程運(yùn)用啟發(fā)式、引導(dǎo)式等方法，改變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)、死記硬背的現(xiàn)狀，強(qiáng)化學(xué)生的主體意識(shí)，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，真正達(dá)到“授之以漁”的教學(xué)目的[6]。
3 在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的機(jī)遇與挑戰(zhàn)
全科醫(yī)學(xué)跨越了各個(gè)臨床學(xué)科并與預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關(guān)的心理和社會(huì)問題，在建立醫(yī)患關(guān)系，實(shí)施以患者為中心的服務(wù)和重點(diǎn)人群保健中，還涉及社會(huì)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、替代醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學(xué)科橫向整合的知識(shí)。作為一個(gè)復(fù)雜又新生的學(xué)科，目前我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系還不完善，傳統(tǒng)的教學(xué)模式灌輸式教育難以學(xué)生帶領(lǐng)完成知識(shí)整合的重任。循證醫(yī)學(xué)是一種新興的醫(yī)學(xué)模式，他強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求三者的結(jié)合，要做到這些，同樣需要知識(shí)的整合與橫向聯(lián)系。這些背景，使全科醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的有機(jī)整合成為可能。
與此同時(shí)，學(xué)科間的有機(jī)融合仍需面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興學(xué)科，許多全科醫(yī)學(xué)老師本身還缺乏必須的循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與實(shí)踐，對循證醫(yī)學(xué)模式的理解還不夠完善，很多時(shí)候在授課過程中不自覺的出現(xiàn)偏重推理和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，輕證據(jù)和客觀事實(shí)，對已有證據(jù)視而不見等現(xiàn)象。另一方面，全科醫(yī)學(xué)涵蓋的范圍很廣，而循證醫(yī)學(xué)在其各領(lǐng)域的發(fā)展卻存在嚴(yán)重的不平衡，在基層醫(yī)療版塊有大量相關(guān)證據(jù)；但有關(guān)生命質(zhì)量評價(jià)、健康危險(xiǎn)因素評估等的證據(jù)嚴(yán)重不足，不能滿足全科醫(yī)學(xué)的需要。因此，循證的全科醫(yī)學(xué)雖然已經(jīng)有了一定的發(fā)展，但還面臨巨大挑戰(zhàn)。
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全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，它是臨床二級(jí)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)有助于早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患，從而預(yù)防疾病和維護(hù)身體健康。與各門窄而深的?？漆t(yī)學(xué)相比，全科醫(yī)學(xué)的范圍寬而淺，涵蓋了各個(gè)年齡層次、性別、各個(gè)器官組織系統(tǒng)以及各類疾病研究。面對人口老齡化、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)藥費(fèi)用的日益高漲和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的不合理分配、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能分化等狀況，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。
一、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的分析
1.合理取舍教學(xué)內(nèi)容，激起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。第一，由于全科醫(yī)學(xué)的涵蓋范圍廣泛，內(nèi)容煩瑣，理論性較強(qiáng)，所以要求教師盡力做到全面精通全科醫(yī)學(xué)的各類教材及目錄大綱，在備課和制作PPT的時(shí)候要注重合理取舍和歸納。要把握住重點(diǎn)和精髓，把學(xué)生必須要掌握的最重要的部分著重強(qiáng)調(diào)，把那些次要的內(nèi)容進(jìn)行整合歸納，并做出必要的取舍。另一方面，教師也要注重將自己的臨床和科研工作經(jīng)驗(yàn)與教學(xué)理論結(jié)合起來，這樣課堂教學(xué)能夠更加形象具體，并能激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。此外，還要關(guān)注和掌握全科醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展和新動(dòng)態(tài)，講授一些課堂外的新知識(shí)，這也是激起學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要因素。第二，在講課中，教師講解的內(nèi)容要涵蓋教材要求，并注重一些實(shí)際案例的運(yùn)用和講解。教師要將時(shí)間著重花在重點(diǎn)和難點(diǎn)上，比如診斷、治療、高血壓的分類、臨床表現(xiàn)等重要內(nèi)容。在臨床表現(xiàn)中，教師要著重強(qiáng)調(diào)突出的重點(diǎn)癥狀，其他方面簡單講解即可。
2.合理運(yùn)用教學(xué)課件。第一，借助多媒體的教學(xué)優(yōu)勢，充分運(yùn)用多媒體等新興媒體軟件的功能，針對教學(xué)的不同要求，合理選擇多媒體進(jìn)行教學(xué)。多媒體教學(xué)能夠較好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方式的各種不足，具有靈活性、實(shí)用性和極強(qiáng)的功能性，能夠很好地將一些結(jié)構(gòu)復(fù)雜、圖文抽象以及晦澀難懂的知識(shí)形象具體化，從而提高教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到教學(xué)目的和要求。第二，提綱似的教學(xué)課件對學(xué)生起著很大的輔導(dǎo)作用。在課堂中，教師永遠(yuǎn)是主角，課件只是輔導(dǎo)性的。但帶有提綱性的課件能夠形象地勾勒出知識(shí)的要點(diǎn)和重點(diǎn)，避免了知識(shí)的煩瑣和雜亂無章，也能夠避免學(xué)生產(chǎn)生厭煩情緒。
3.合理運(yùn)用教學(xué)模具。教師在教學(xué)中要注重全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模具的應(yīng)用，充分發(fā)揮出模具教學(xué)的優(yōu)勢。在學(xué)習(xí)過程中，全科醫(yī)學(xué)生只能學(xué)習(xí)接觸過的基礎(chǔ)病例，而無法深刻理解一些未接觸過的病例，這時(shí)模具教學(xué)就發(fā)揮出了作用。模具教學(xué)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)的不足，尤其是在急救訓(xùn)練和一些臨床實(shí)體教學(xué)、有創(chuàng)性臨床操作上，更能凸顯出模具教學(xué)的重要性和必要性。另一方面，將模具引入全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)當(dāng)中，有助于提高學(xué)生的主動(dòng)參與度和學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐操作上的經(jīng)驗(yàn)和信心，從而提高教學(xué)質(zhì)量。
二、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的體會(huì)
1.重視理論基礎(chǔ)的培訓(xùn)。由于大多數(shù)醫(yī)學(xué)生都接受過?？漆t(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，很容易走入?？漆t(yī)學(xué)的誤區(qū)。所以，必須強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)，打好堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，在必要時(shí)引入一些實(shí)際案例進(jìn)行分析講解，為能真正成為一名合格的全科醫(yī)生做好充足的準(zhǔn)備。
2.注重操作技能的培訓(xùn)。全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)不僅包括理論知識(shí)的教學(xué)，還包括實(shí)際操作技能的教學(xué)。學(xué)生能夠進(jìn)行實(shí)際的技能操作才是學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的根本目的，所以必須要求學(xué)生熟練地掌握一些操作技能，讓學(xué)生真正理解全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和基本原則，做到學(xué)以致用。
3.引導(dǎo)觀念轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)學(xué)最顯著的特點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)對當(dāng)事人的“長期負(fù)責(zé)式照顧”。注重以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍是它的根本宗旨。學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的首要原則是要弄清全科醫(yī)學(xué)的宗旨和內(nèi)涵，所以教師要引導(dǎo)學(xué)生樹立服務(wù)觀念，培養(yǎng)他們?nèi)轿坏娜漆t(yī)療服務(wù)能力，具備較高的綜合素質(zhì)，為患者提供連續(xù)、全面的照顧和服務(wù)。
三、小結(jié)
恩格爾曾說過這樣一段話，“為理解疾病的決定因素，以及為達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及由社會(huì)設(shè)計(jì)的來對付疾病破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健系統(tǒng)”。全科醫(yī)學(xué)教育將成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的重要部分，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)師是醫(yī)學(xué)教育的重要目標(biāo)，也是目前和將來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容。針對我國全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，筆者建議應(yīng)該加大對其的關(guān)注度，提高教師的專業(yè)能力。
中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
隨著當(dāng)今社會(huì)的快速發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)教學(xué)也在不斷完善，全科醫(yī)學(xué)理論體系也隨之誕生。
一、PBL的實(shí)施方法
在以能力為導(dǎo)向教育的前提下，臨床能力的培養(yǎng)成為醫(yī)學(xué)中的重中之重。當(dāng)下，醫(yī)學(xué)人才朝著全能型人才培養(yǎng)方面轉(zhuǎn)化，對課程結(jié)構(gòu)的優(yōu)化、教學(xué)內(nèi)容的拓寬、教學(xué)方法的改進(jìn)以及相關(guān)手段已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育急需解決的問題。PBL將學(xué)習(xí)鎖定在某個(gè)具體而典型的問題中，將問題場景化，根據(jù)一些事情來引發(fā)學(xué)生自主思考，通過自己所學(xué)的知識(shí)以及獲取的相關(guān)信息去解決相關(guān)問題。這是一種把學(xué)生當(dāng)做主體的教學(xué)方式。其意圖并不是完美解決案例問題，而是要從這個(gè)過程中學(xué)會(huì)解決問題的能力，加強(qiáng)學(xué)生在交際、合作方面的信心。最終的結(jié)果就是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問題的能力以及學(xué)習(xí)的能力。
二、實(shí)施內(nèi)容及設(shè)立問題的原則
PBL教學(xué)包含著多方面的內(nèi)容，例如學(xué)習(xí)和問題有關(guān)的基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，以及培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、人際交往等各種能力。所以，在設(shè)計(jì)問題時(shí)應(yīng)該遵循以下幾點(diǎn)原則。
（1）設(shè)計(jì)的問題應(yīng)該與學(xué)生的已有知識(shí)水平一致。
（2）有利于學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提高。
（3）可適用于應(yīng)用的分析過程。
（4）需把學(xué)生定位在一個(gè)或更多教師的教育目標(biāo)上。
三、PBL教學(xué)中教師及學(xué)生角色的轉(zhuǎn)變
在實(shí)施PBL教學(xué)時(shí)，可進(jìn)行臨床情境的創(chuàng)設(shè)，以此來使學(xué)生解決臨床問題，學(xué)生可更好地、更真實(shí)地體驗(yàn)真實(shí)的情境，可學(xué)習(xí)到更多的知識(shí)，且記憶也更牢固，也有利于其自主學(xué)習(xí)能力的提高。
在此教學(xué)過程中，教師的角色應(yīng)該是指導(dǎo)者、觀察者、評定者，是幫助學(xué)生形成思想的幫助者。在以往的教學(xué)中，教師則主要扮演著“給予者”的角色，對教師在傳統(tǒng)教學(xué)中的角色應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)改變。①教學(xué)觀念：教師在教學(xué)中扮演著組織者、參與者與指導(dǎo)者的角色，是保證整個(gè)教學(xué)順利完成的重要因素。②加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)：教師應(yīng)當(dāng)具備深厚的專業(yè)知識(shí)與技能以及豐富的臨床學(xué)科方面的有關(guān)知識(shí)；另外， 特別需要注意的是，教師應(yīng)該不斷增強(qiáng)其全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)水平，且不可一味采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，同時(shí)也應(yīng)熟練掌握PBL教學(xué)方法及操作過程。③能夠準(zhǔn)確選取病例和合適的問題：依據(jù)全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)、學(xué)習(xí)目標(biāo)及本班學(xué)生的具體情況，教師選擇出具有代表性的病例并設(shè)置出適合的問題情境，以此使學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情能夠得以更好地激發(fā)及維持。④培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)：教師可通過選取適當(dāng)?shù)陌咐蛘哌x擇學(xué)生已經(jīng)接觸到并提出的案例，對學(xué)生提出問題的能力進(jìn)行培養(yǎng)。⑤應(yīng)具有激情和組織能力：教師要積極創(chuàng)設(shè)出師生平等、輕松的課堂氛圍，使學(xué)生能充分發(fā)揮自身的積極性與主動(dòng)性，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)激情。⑥熟悉指導(dǎo)方法：教師應(yīng)該在適當(dāng)時(shí)候給學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，使其更快地進(jìn)入狀態(tài)，達(dá)到更好的教學(xué)效果。
除此之外，學(xué)生在PBL教學(xué)過程中的角色也不同于以往教學(xué)中的角色，他們是教學(xué)過程中的主角，其角色也需發(fā)生較多的變化。①角色意識(shí)的轉(zhuǎn)變：需要由以往的“接受式”向“自主學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變”，由簡單的記憶及重復(fù)向發(fā)現(xiàn)、總結(jié)和展現(xiàn)轉(zhuǎn)變，由傾聽向相互交流轉(zhuǎn)變。②職能的轉(zhuǎn)變：首先在獲得知識(shí)的方法方面，學(xué)生應(yīng)該通過自己親自動(dòng)手查閱資料、相互交流和總結(jié)來獲取知識(shí)；然后在基于“問題”的學(xué)習(xí)中，學(xué)生應(yīng)該積極主動(dòng)地去學(xué)習(xí)、掌握知識(shí)，并且積極進(jìn)行自我反思、總結(jié)，這樣才會(huì)逐步建立起自身的知識(shí)庫；最后在學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生不僅僅應(yīng)充分發(fā)揮其主體性，還應(yīng)發(fā)揮小組的社會(huì)性，同時(shí)作為一個(gè)學(xué)習(xí)共同體，還應(yīng)該共同承擔(dān)責(zé)任與義務(wù)，所以在知識(shí)構(gòu)建過程中兩者是密切相關(guān)以及相互作用的。
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在PBL教學(xué)模式下，教師與學(xué)生的角色都發(fā)生了較大的轉(zhuǎn)變。教師作為課堂教學(xué)活動(dòng)的組織者和引導(dǎo)者，負(fù)責(zé)對學(xué)生的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行觀察和評價(jià)，同時(shí)對學(xué)生遇到的困難進(jìn)行指導(dǎo)，將更多的時(shí)間還給學(xué)生;而學(xué)生課堂中主體的地位也可以獲得充分體現(xiàn)，同時(shí)學(xué)生也有了更多獨(dú)立思考的空間，可以使學(xué)生對學(xué)習(xí)的知識(shí)隨時(shí)進(jìn)行深化記憶，也有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。
1 教師角色的轉(zhuǎn)變
首先，教師要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，對自身在課堂中組織者和指導(dǎo)者的定位進(jìn)行明確，為學(xué)生創(chuàng)造更多課堂學(xué)習(xí)的空間;其次，教師要不斷加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，提高自己的專業(yè)知識(shí)和技能水平，尤其是與臨床醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的專業(yè)知識(shí)。教師學(xué)習(xí)能力的提升，可以有效的促進(jìn)課堂教學(xué)內(nèi)容的豐富，同時(shí)也可以根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)出不同的課堂教學(xué)模式，有利于為PBL教學(xué)模式的應(yīng)用創(chuàng)造更多基礎(chǔ);第三，在應(yīng)用PBL教學(xué)法時(shí)，教師需要對教學(xué)案例以及比例的選擇做出適當(dāng)?shù)暮Y選，并且針對病例選擇合適的問題，通過良好的問題情境的創(chuàng)設(shè)，可以更有效的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使他們積極的參與到課堂學(xué)習(xí)中;最后，要注重培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)，根據(jù)不同的病例引導(dǎo)學(xué)生開展相應(yīng)的提問，也可以針對他們?nèi)粘Ｉ詈蛯W(xué)習(xí)中遇到的病例進(jìn)行探討，這種問題情境的創(chuàng)設(shè)，一方面可以通過教師與學(xué)生共同創(chuàng)造和諧、民主的課堂氛圍，學(xué)生在輕松的環(huán)境下開展學(xué)習(xí)，會(huì)激發(fā)出更多的興趣和熱情;另一方面可以增強(qiáng)學(xué)生對理論知識(shí)的運(yùn)用能力，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題這個(gè)過程可以幫助學(xué)生形成系統(tǒng)的理論思想，這對于學(xué)生日后參與臨床實(shí)踐有著重要的指導(dǎo)意義。
2 學(xué)生角色的轉(zhuǎn)變
首先，在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生習(xí)慣了被動(dòng)的接受知識(shí)，簡單的重復(fù)和記憶等方法對于學(xué)生的學(xué)習(xí)效果幫助甚小，因此在PBL教學(xué)模式應(yīng)用的過程中，可以充分尊重學(xué)生的主體地位，學(xué)生也需要由以往被動(dòng)的接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的探究和參與解決問題的討論;其次，學(xué)生的職能也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。一方面，學(xué)生需要不斷拓寬自己獲取知識(shí)的途徑，從以往單純來自教師傳授的途徑，轉(zhuǎn)變?yōu)樽约荷暇W(wǎng)查閱、聽講座、參與討論以及反思等途徑獲取。另一方面，則需要在問題情境中激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，懂得發(fā)揮自己的主體地位，并且主動(dòng)與其他學(xué)生形成一個(gè)學(xué)習(xí)共同體，共同承擔(dān)學(xué)習(xí)的責(zé)任和義務(wù)，有利于課堂學(xué)習(xí)效果的顯著提升。
二 PBL教學(xué)法實(shí)施內(nèi)容及設(shè)立問題的原則
與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)模式更加注重學(xué)生能力的培養(yǎng)，而且對于不同學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的學(xué)生都會(huì)產(chǎn)生明顯的影響。所以，PBL教學(xué)法在進(jìn)行內(nèi)容設(shè)置時(shí)，除了與教學(xué)目標(biāo)相關(guān)的理論和臨床知識(shí)外，還包括對學(xué)生臨床思維能力、人際溝通交流能力、分析及解決臨床問題的能力、學(xué)生自學(xué)能力培養(yǎng)等多方面的教學(xué)目標(biāo)，將這些目標(biāo)進(jìn)行綜合考慮，才能確定最為合理的教學(xué)內(nèi)容。
在PBL教學(xué)模式運(yùn)用過程中應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則有：第一，確定PBL教學(xué)模式的實(shí)施與學(xué)生實(shí)際的知識(shí)水平相匹配，才能保證教學(xué)質(zhì)量;第二，保證PBL教學(xué)法的實(shí)施可以幫助學(xué)生提高他們的學(xué)習(xí)能力，尤其是在自主學(xué)習(xí)能力方面的培養(yǎng);第三，明確教學(xué)目標(biāo)，可以考慮在一次小組討論中將學(xué)生定位于一個(gè)或者多個(gè)教學(xué)目標(biāo)上，有利于幫助學(xué)生形成科學(xué)的、系統(tǒng)的理論知識(shí)體系。
三 PBL的實(shí)施方法
PBL教學(xué)法的實(shí)施，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以能力為導(dǎo)向的基本原則，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力[5]。目前，我國醫(yī)學(xué)類院校在人才培養(yǎng)方面，注重的是知識(shí)、能力和素質(zhì)的綜合培養(yǎng)，而教學(xué)方法和手段的更新是實(shí)現(xiàn)這一教育目標(biāo)的重要途徑，因此，如何有效的實(shí)施PBL教學(xué)法顯得十分重要。PBL教學(xué)法又稱以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，顧名思義，就是將學(xué)習(xí)內(nèi)容與某個(gè)具體的案例結(jié)合，將其設(shè)置成為特定的情境，學(xué)生通過思考和觀察發(fā)現(xiàn)其中包含的信息，并且按照提出問題、分析問題和解決問題的思路進(jìn)行深入探索。從本質(zhì)上說，PBL教學(xué)法是一種以問題為驅(qū)動(dòng)力、培養(yǎng)學(xué)生問題意識(shí)和思維技巧的教學(xué)過程。
在PBL教學(xué)法的實(shí)施過程中，筆者將學(xué)生按照6～8人一組分成若干個(gè)小組，每組由學(xué)生推選出一名小組長和一名記錄員，組長負(fù)責(zé)主持和協(xié)調(diào)小組內(nèi)討論，記錄員負(fù)責(zé)對主要問題和討論結(jié)果進(jìn)行記錄，具體的實(shí)施過程主要包括以下幾方面。
1 闡明術(shù)語
對于教學(xué)過程中涉及到的專業(yè)術(shù)語，以及超出學(xué)生當(dāng)前知識(shí)水平的問題進(jìn)行明確指出，由教師進(jìn)行說明，并且由負(fù)責(zé)記錄的學(xué)生將問題記錄，當(dāng)小組內(nèi)討論結(jié)果不理想時(shí)，由負(fù)責(zé)記錄的學(xué)生將問題列出。
2 明確問題
對于小組需要討論的問題，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過小組成員討論后進(jìn)行記錄和明確，帶著問題開展學(xué)習(xí)活動(dòng)可以更有針對性，也有利于學(xué)生問題意識(shí)的培養(yǎng)。
3 集體討論
對于在小組內(nèi)討論沒有得到明確答案的問題，可以做出記錄，然后再通過集體討論，以此獲得相應(yīng)的問題解決方案，并且由記錄員將其涉及到的知識(shí)范圍和尚待擴(kuò)展的知識(shí)結(jié)構(gòu)進(jìn)行記錄。
4 設(shè)計(jì)解決方案
對問題相關(guān)的章節(jié)和內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，然后由學(xué)生針對問題進(jìn)行答案的討論和解決方案的設(shè)計(jì)，并且做好相應(yīng)的記錄。
5 闡述學(xué)習(xí)目標(biāo)
經(jīng)過上述討論后使組內(nèi)在學(xué)習(xí)目標(biāo)上達(dá)成一致，教師在此時(shí)可提供指導(dǎo)及適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，從而確保學(xué)習(xí)目標(biāo)具有全面性、適當(dāng)性及可完成性。
6 信息檢索
搜集每個(gè)學(xué)習(xí)目標(biāo)相關(guān)的知識(shí)，教師可在本階段指導(dǎo)學(xué)生選擇數(shù)據(jù)庫及檢索的方法，并教授學(xué)生如何組織、整理搜集到的信息等。
7 綜合
當(dāng)學(xué)生將收集的信息和資料進(jìn)行綜合以后，再次進(jìn)行討論，并且針對某一個(gè)具體的個(gè)人或家庭健康問題或社區(qū)常見健康問題提出處理方案及建議，學(xué)生之間可以對討論成果進(jìn)行分享和評價(jià)，再由教師對整個(gè)學(xué)習(xí)過程和成效進(jìn)行評估。
8 成果分析
為了保證PBL教學(xué)法的有效實(shí)施，在全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中，需要結(jié)合全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念、知識(shí)和基本原則，并且在教學(xué)過程中加入疾病預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等方面的知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生有效掌握社區(qū)常見疾病診治的關(guān)鍵點(diǎn)以及健康照顧方案[6-7]。通過在全科醫(yī)學(xué)概論中應(yīng)用PBL教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性都獲得顯著提升，學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、查找與應(yīng)用文獻(xiàn)的能力、自學(xué)的能力及語言表達(dá)能力都有較大提高，而且在整合病史、分析和診療疾病、臨床思維能力上都有了明顯改進(jìn)。
綜上所述，本文首先論述了PBL教學(xué)模式下教師及學(xué)生角色的重要轉(zhuǎn)變，進(jìn)而闡述了PBL教學(xué)法實(shí)施內(nèi)容及設(shè)立問題的原則，最后著重探討了全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中PBL的實(shí)施方法和應(yīng)用效果。通過本文論述可以得到以下結(jié)論：PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生為主體、靈活、開放的教學(xué)方法，將其合理運(yùn)用到全科醫(yī)學(xué)概論的課堂教學(xué)中，可以增強(qiáng)教學(xué)的針對性和實(shí)用性，可以有效的激發(fā)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，可以使學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)理論有更深入、更扎實(shí)的掌握;同時(shí)可以提高學(xué)生的溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力;而且通過將典型案例用情境創(chuàng)設(shè)的方式開展小組討論學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)了我國目前臨床實(shí)習(xí)和社區(qū)見習(xí)中病人缺乏的不足，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育持續(xù)、健康的發(fā)展。
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符合以學(xué)生發(fā)展為中心，注重學(xué)生的主體地位，情境教學(xué)法是讓學(xué)生扮演情境中的主角，學(xué)生在角色中要完成各種學(xué)習(xí)內(nèi)容，以達(dá)到教師在課前為此預(yù)設(shè)的目標(biāo)。符合關(guān)注個(gè)體差異與不同需求，確保每個(gè)學(xué)生受益，在情境教學(xué)中，教師根據(jù)學(xué)生身體條件、興趣愛好和運(yùn)動(dòng)技能等方面的個(gè)體差異，提出相應(yīng)的教學(xué)評價(jià)建議，改變以往呆板的評價(jià)體系[1]。讓學(xué)生享受成功的喜悅，保證大多數(shù)學(xué)生能完成學(xué)習(xí)目標(biāo)，體驗(yàn)學(xué)習(xí)的樂趣。為了更好地貫徹宗旨，全科醫(yī)學(xué)中的專業(yè)課教師要在挖掘教材知識(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的學(xué)情現(xiàn)狀，科學(xué)準(zhǔn)確地設(shè)置有效的教學(xué)方法。在以往的專業(yè)課教學(xué)中，常?？梢钥吹健扒榫辰虒W(xué)法”賦予學(xué)生某種情境，使學(xué)生身臨其境參與學(xué)習(xí)；“實(shí)訓(xùn)教學(xué)法”給學(xué)生一項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)，讓其帶著任務(wù)去解決實(shí)際問題。而通過長期的教學(xué)探索和實(shí)踐，運(yùn)用“情境模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)法”可以有效融合以上兩種方法的優(yōu)勢，讓學(xué)生身臨其境、親身實(shí)踐，在賦予學(xué)生情境和角色的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識(shí)解決實(shí)際業(yè)務(wù)問題的能力。
1 資料與方法
1.1 研究對象 選我院2010級(jí)的護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)員為本組的研究對象，在護(hù)理學(xué)專業(yè)中隨機(jī)抽取兩個(gè)班，并且每個(gè)班隨機(jī)抽取30名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組兩組。試驗(yàn)組采用情景模擬教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。通過閉卷理論考試，比較兩組學(xué)員通過教學(xué)法。檢查試驗(yàn)組和對照組學(xué)員以往的平均學(xué)習(xí)成績，分別為：81.31±7.99 80.13±9.15，t= 0.9569，P=0.3406，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組學(xué)生具有可比性。
1.2 案例編寫 情境模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)法充分體現(xiàn)了以學(xué)生為中心、以老師為主導(dǎo)的教學(xué)思想。建立全科醫(yī)學(xué)實(shí)訓(xùn)案例研制小組，小組由有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師或者是從事全科醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)師、護(hù)理人員等組成的。小組成員通過教學(xué)的目的和要求把日常積累的資料和案例進(jìn)行統(tǒng)一分類整理，并加以篩選，以便完成每節(jié)課的教學(xué)目標(biāo)。教師通過在醫(yī)學(xué)教育課堂教學(xué)中，創(chuàng)造出與實(shí)際工作相關(guān)聯(lián)的情境，變抽象枯燥的專業(yè)知識(shí)為活潑生動(dòng)的工作場景，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)案例編輯好之后，可印刷成冊分給學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)應(yīng)用。從而使學(xué)生主動(dòng)完成實(shí)訓(xùn)任務(wù)，達(dá)到良好的教學(xué)效果。
1.3 教學(xué)過程
1.3.1 對照組的教學(xué)過程 對照組是根據(jù)教學(xué)大綱和要求應(yīng)用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，在全科的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)課程完結(jié)后對學(xué)生實(shí)施培訓(xùn)。教學(xué)中，帶教的老師先針對案例的情況進(jìn)行解析，之后設(shè)置問題提問學(xué)生，提問后需要學(xué)生動(dòng)手模擬操作，課程最后帶教老師進(jìn)行總結(jié)并安排學(xué)生自行對課程進(jìn)行溫習(xí)鞏固。
1.3.2 試驗(yàn)組的教學(xué)過程 試驗(yàn)組是采用情景模擬教學(xué)方法，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱和要求在學(xué)期的初期制定本學(xué)期的教學(xué)目標(biāo)，并且制定情境模擬任務(wù)，安排學(xué)生對情景模擬角色的練習(xí)計(jì)劃。情景模擬的案例人數(shù)需要，帶教老師把學(xué)生隨機(jī)分為N組，每組制定4人左右，可選一人模擬患者，1-2人模擬患者家屬，1人模擬臨床醫(yī)師，根據(jù)案例的安排，適當(dāng)插入護(hù)士、藥師等角色。指導(dǎo)學(xué)生通過各種手段查閱相關(guān)資料，并且組織學(xué)習(xí)、討論、探究，以便完成教學(xué)中制定的案例模擬訓(xùn)練。模擬訓(xùn)練的情境布置和場地安排，道具等需要物品全部由學(xué)生獨(dú)立完成。并鼓勵(lì)和支持學(xué)生利用課余的時(shí)間進(jìn)行模擬訓(xùn)練的練習(xí)。在教學(xué)課上，教師對輪流進(jìn)行情境模擬展示的學(xué)生進(jìn)行評分，適當(dāng)進(jìn)行鼓勵(lì)和提出改進(jìn)問題。
利用多媒體情境模擬。教師借助多媒體以案例、視頻等形式向?qū)W生模擬展示一個(gè)符合現(xiàn)代社會(huì)的場景，目的是直接給予學(xué)生本節(jié)所學(xué)知識(shí)的應(yīng)用環(huán)境[3]。在情境中賦予社會(huì)角色。情境設(shè)定是為今后工作進(jìn)行鋪墊的，因此情境適用于角色。學(xué)生通過學(xué)習(xí)可以感知被賦予的工作崗位有哪些特點(diǎn)和職責(zé)，這樣可以使學(xué)生明確今后工作任務(wù)，建立角色意識(shí)，在潛移默化中滲透崗位的能力目標(biāo)要求。在角色中給定任務(wù)。把課堂學(xué)習(xí)任務(wù)轉(zhuǎn)換成工作中遇到的實(shí)際問題，使任務(wù)融入到了情境之中，便于學(xué)生明確，知道自己學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是什么。
1.3.3 教學(xué)評價(jià) 教師主要運(yùn)用了“情境模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)法”進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，在此基礎(chǔ)上，也對學(xué)生進(jìn)行了抽樣調(diào)查，結(jié)果對于情景模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)的方法得到了贊同與支持，教師告訴學(xué)生對問題要學(xué)會(huì)層層深入思考，并帶著對問題的思考開展實(shí)訓(xùn)任務(wù)，實(shí)現(xiàn)對知識(shí)的輕松理解、識(shí)記與應(yīng)用，很明顯提高了課堂教學(xué)效果[3]。
1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用X2檢驗(yàn)。P
2 結(jié) 果
2.1 試驗(yàn)組和對照組考核成績比較 試驗(yàn)組和對照組各有30名學(xué)生，本文對兩組學(xué)生的考核指標(biāo)進(jìn)行考核分?jǐn)?shù)比較，各項(xiàng)考核指標(biāo)以及考核平均分?jǐn)?shù)的差別進(jìn)行了t檢驗(yàn)分析，值均小于0.001，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組學(xué)生在教學(xué)后的理論知識(shí)、操作技能、頂崗實(shí)習(xí)考核成績均明顯高于對照組，見表1。
2.2 對學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果 通過對試驗(yàn)組和對照組學(xué)生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85%-95%以上的學(xué)生對情景模擬教學(xué)方法非常喜歡并且對參與模擬訓(xùn)練的積極性特別強(qiáng)烈，普遍認(rèn)為這種方法可以增強(qiáng)學(xué)習(xí)效率，提高成績。
3 討 論
情景模式教學(xué)法是通過特定的情景在現(xiàn)實(shí)的基礎(chǔ)之上運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)自主實(shí)現(xiàn)的教學(xué)教果，從其活動(dòng)表現(xiàn)形式上來說，與傳統(tǒng)的、應(yīng)用性課程對教學(xué)方式的訴求是一樣的。應(yīng)用性課程和傳統(tǒng)課程的教學(xué)核心目的是讓學(xué)生獲得應(yīng)用性的知識(shí)和相應(yīng)的自我動(dòng)手能力，恰巧情景模式的教學(xué)法就能達(dá)到這樣的目的。因此，為情景模式教學(xué)應(yīng)用的創(chuàng)新也是很重要的，值得強(qiáng)調(diào)的是追尋兩者共同的價(jià)值取向，增強(qiáng)“應(yīng)用能力”的提高也就成為了創(chuàng)新情景模式教學(xué)法的職責(zé)[4]。在課堂上學(xué)生通過在教師的引導(dǎo)下演示情境病案而實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)，掌握知識(shí)和技能，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，通過寓教于樂，培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。經(jīng)過情景模擬教學(xué)的方法，學(xué)生自主地發(fā)現(xiàn)問題然后通過各種途徑去解決這些問題。這樣有利于培養(yǎng)護(hù)生的批判性思維能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。綜上所述，情境教學(xué)法注重誘導(dǎo)護(hù)生獨(dú)立思考，增強(qiáng)分析問題能力的培養(yǎng)，給護(hù)生更多的獨(dú)立思考與自我發(fā)展的機(jī)會(huì)，使其由被動(dòng)的知識(shí)接收者成為主動(dòng)的知識(shí)探求者，充分發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的評判性思維和實(shí)踐操作能力。
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【中圖分類號(hào)】R443.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0806―02
急救技術(shù)是一項(xiàng)實(shí)用性很強(qiáng)的臨床技能，是全科醫(yī)師需要掌握的重要基本技能之一。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法是利用各種模擬手段再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)場景進(jìn)行教學(xué)的一種教學(xué)手段，在臨床技能培訓(xùn)中優(yōu)勢突出[1]。本研究旨在分析該教學(xué)培訓(xùn)模式在全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用和效果。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我校2012年全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員64名，年齡在25～45歲，男性36名，女性28名。將64名全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員隨機(jī)分為兩組，模擬教學(xué)組（S組，n=32）；傳統(tǒng)教學(xué)組（C組，n=32）。兩組學(xué)員的教學(xué)均由麻醉學(xué)急救培訓(xùn)教師完成，兩組教師針對兩組學(xué)員采用不同的教學(xué)方式，培訓(xùn)內(nèi)容間無差異。
1.2 實(shí)施方法
模擬教學(xué)組（S組）采用模擬場景教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，將模擬教學(xué)組的32人隨機(jī)分為4個(gè)急救小組，每組8人。學(xué)員先進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救技能的理論、操作流程和要領(lǐng)的詳細(xì)講解，講解完成后觀摩心肺復(fù)蘇的教學(xué)錄像，教學(xué)錄像觀看完成后進(jìn)入醫(yī)學(xué)模擬場景教學(xué)階段。復(fù)蘇操作在多功能模擬系統(tǒng)上進(jìn)行，模擬內(nèi)容包括心跳驟停的判斷、心肺復(fù)蘇急救，在模擬急救中，1組練習(xí)時(shí)另3組成員在旁觀摩，急救中及結(jié)束后培訓(xùn)老師對每組成員的不足之處進(jìn)行指導(dǎo)和總結(jié)。
傳統(tǒng)教學(xué)組（C組）采用傳統(tǒng)講授及練習(xí)的教學(xué)方式，先進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救技能的理論、操作要領(lǐng)的詳細(xì)講解，講解完成后觀摩心肺復(fù)蘇教學(xué)錄像，以上內(nèi)容與模擬教學(xué)組相同，最后在多功能模型上進(jìn)行心肺復(fù)蘇的操作練習(xí)。
1.3 培訓(xùn)效果評定
培訓(xùn)成績：以理論和操作考核的方式進(jìn)行，理論考核在開始培訓(xùn)前、技能操作培訓(xùn)前、技能操作培訓(xùn)后進(jìn)行考核，每次考核內(nèi)容相同。理論和基本操作技能考核，每項(xiàng)50分，滿分共100分。培訓(xùn)效果：在培訓(xùn)結(jié)束后由學(xué)員按照授課滿意度評定、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、同學(xué)間協(xié)作能力、應(yīng)急反應(yīng)能力、提高自學(xué)能力、基本操作能力6個(gè)方面進(jìn)行問卷調(diào)查， 滿分60分，每項(xiàng)10分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，以P
2 結(jié)果
模擬教學(xué)組（S組）與傳統(tǒng)教學(xué)組（C組）的考核成績情況：培訓(xùn)開始前S組（54.16±3.11）與C組（52.24±3.62）間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），培訓(xùn)結(jié)束后S組（91.14±8.33）成績高于C組（78.45±7.57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
我國全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，目前全國的全科醫(yī)師普遍學(xué)歷偏低，理論與臨床技能欠全面，其數(shù)量和質(zhì)量均急待提高[2]。實(shí)施全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是建立全科醫(yī)學(xué)教育體系的核心，是培養(yǎng)全科醫(yī)師，提高我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作水平的重要措施和主要途徑。尤其心肺復(fù)蘇急救技術(shù)對于挽救社區(qū)心跳驟停病人的生命意義非凡[3]。而急救技術(shù)是一項(xiàng)強(qiáng)調(diào)理論與操作能力相互結(jié)合并綜合運(yùn)用的技能，對醫(yī)師的急救意識(shí)和反應(yīng)能力要求較高。而全科醫(yī)師學(xué)員在急救技術(shù)方面接觸較少，采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)培訓(xùn)方法往往收效甚微。
本研究的模擬場景教學(xué)組采用模擬教學(xué)培訓(xùn)法，預(yù)設(shè)病人心肺驟停的急救場景，學(xué)員模擬扮演各個(gè)角色，進(jìn)行技能訓(xùn)練，積極調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性和動(dòng)手能力使學(xué)員身臨其境，通過反復(fù)演練，主動(dòng)參與，增強(qiáng)教與學(xué)的互動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)員各種潛能，尤其適用于全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的技能培訓(xùn)課程。本項(xiàng)研究中，在經(jīng)過相同的理論講解后，模擬教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)員對于心肺復(fù)蘇理論知識(shí)和技能都有一定程度的掌握。而經(jīng)過實(shí)踐操作訓(xùn)練后，采用模擬場景培訓(xùn)學(xué)員成績升高更明顯，且在培訓(xùn)效果的問卷評分上也明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，這說明該教學(xué)模式更有利于全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員對理論知識(shí)和急救技能的掌握。
綜上，模擬場景教學(xué)在全科醫(yī)師的急救技術(shù)培訓(xùn)中具有明顯的優(yōu)勢，可以提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和滿意度，有利于學(xué)員的理論知識(shí)掌握和動(dòng)手能力提高。在其他全科醫(yī)師基本臨床技能培訓(xùn)中也可考慮采用模擬場景的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法。
參考文獻(xiàn)：
在“以能力為導(dǎo)向的教育”宗旨的指導(dǎo)下,臨床能力 的培養(yǎng)在高等醫(yī)學(xué)教育中占有重要地位。目前，醫(yī)學(xué)人 才的培養(yǎng)向知識(shí)、能力、素質(zhì)綜合培養(yǎng)模式發(fā)展,而優(yōu)化 課程結(jié)構(gòu)、拓展教學(xué)內(nèi)容、更新教學(xué)方法與手段已成為 改革現(xiàn)有高等醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)的當(dāng)務(wù)之急。PBL即問題 為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法,是把學(xué)習(xí)“錨定”于某個(gè)具體和典型的 案例中,并將其情景化,也就是通過案例“觸發(fā)”學(xué)生獨(dú) 立思考,搜集知識(shí)并進(jìn)而通過自己獲取的信息來解決問 題,是一種以學(xué)生為核心的教學(xué)手段；目的不是完美解 決所設(shè)定的案例問題,而是在通過解決問題的過程中取 得獲取知識(shí)的能力,在培養(yǎng)學(xué)生的交際、合作能力及增 強(qiáng)自信心等方面也有良好的助益。實(shí)質(zhì)上它是一種以 “問題”為驅(qū)動(dòng)力，人而培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)、思維技巧 及實(shí)踐能力的學(xué)習(xí)方法^。
我們采取的PBL教學(xué)模式一般以8名左右學(xué)生組 成1個(gè)小組,每組分出1名學(xué)生負(fù)責(zé)記錄，個(gè)班共有5 個(gè)小組及1名指導(dǎo)老師。根據(jù)相關(guān)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)將整個(gè)過 程分為以下1個(gè)部分。①闡明術(shù)語:即將指導(dǎo)老師提前 設(shè)定好的問題中不易理解及超出學(xué)生現(xiàn)有水平的難點(diǎn) 標(biāo)明并進(jìn)行說明，小組內(nèi)組織討論,并有記錄員將討論 后仍不清楚的問題記錄在題板上一一列出；②明確問 題:確定即將被討論的問題,記錄員記錄下沒有異議的 問題;③集體研討:通過集體討論理清針對該問題已掌 握知識(shí)和不完善的知識(shí)范圍，并記錄下來;④組織和假 設(shè)解決方案:復(fù)習(xí)第2及第3步內(nèi)容,提出相關(guān)問題的 解決方案,由記錄員組織好進(jìn)行組內(nèi)解說;⑤闡述學(xué)習(xí) 目標(biāo):經(jīng)過上述討論后使組內(nèi)在學(xué)習(xí)目標(biāo)上達(dá)成一致, 指導(dǎo)老師在此時(shí)可提供指導(dǎo)及適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo),從而確保學(xué) 習(xí)目標(biāo)具有全面性、適當(dāng)性及可完成性;⑥信息檢索：搜 集每個(gè)學(xué)習(xí)目標(biāo)相關(guān)的知識(shí),指導(dǎo)教師可在本階段指導(dǎo) 學(xué)生選擇數(shù)據(jù)庫及檢索的方法,并教授學(xué)生如何組織整 理搜集到的信息等;⑦綜合:將組內(nèi)學(xué)生搜集的資料綜 合后再進(jìn)行討論,提出某一疾病的診療方案并總結(jié)相關(guān) 意見,同時(shí)使學(xué)生共享本組成員的自學(xué)成果,指導(dǎo)老師 檢查學(xué)習(xí)結(jié)果并評估小組成效。針對全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W 生的工作環(huán)境及任務(wù)特點(diǎn),在實(shí)行PBL教學(xué)過程中需要 特別加入疾病預(yù)防、保健、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)方面的知識(shí) 能力，同時(shí)需要掌握疾病診治過程中需要及早轉(zhuǎn)診的指 征等方面的教學(xué)點(diǎn),通過對我院臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方 向）專業(yè)與非本方向?qū)I(yè)學(xué)生的評價(jià)及成績分析與實(shí)施 PBL教學(xué)學(xué)生的考核結(jié)果比較,我們發(fā)現(xiàn)，實(shí)施了 PBL 教學(xué)的學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性較實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)方法 的學(xué)生均有明顯提高,并且在整合病史、分析和診斷疾 病、臨床思維能力上都有了明顯改進(jìn)，與國內(nèi)外研究結(jié) 論相符。
2 實(shí)施內(nèi)容及設(shè)立問題的原則
PBL對不同水平學(xué)生有明顯的影響，與其他教學(xué)形 式相比,更側(cè)重于能力的培養(yǎng);其內(nèi)容除了學(xué)習(xí)與問題 相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)外,還包括臨床思維能力、人際 關(guān)系處理技能、體格檢查和各種操作技能、教育患者能 力、自學(xué)能力等技巧和能力的訓(xùn)練。因此設(shè)立問題的原 則需要注意:①應(yīng)該與學(xué)生先前已有的知識(shí)水平相匹 配;②應(yīng)該能促進(jìn)學(xué)生進(jìn)一步的學(xué)習(xí)；③應(yīng)該能適用于 應(yīng)用的分析過程;④應(yīng)該必不可少地把學(xué)生定位于一個(gè) 或更多個(gè)教師的教育目標(biāo)上63。
3 PBL教學(xué)中教師及學(xué)生角色的轉(zhuǎn)變
在PBL教學(xué)過程中通過臨床場景的模擬解決臨床 問題,學(xué)生處于獨(dú)立的狀態(tài)同時(shí)可互相啟發(fā),學(xué)習(xí)的東 西多且獲得的知識(shí)記得更牢固，另外還可培養(yǎng)學(xué)生自主 學(xué)習(xí)的能力。在這個(gè)過程中教師是指導(dǎo)者、觀察者、評 定者,是“幫手”的角色,是讓學(xué)生孕育思想的助產(chǎn)士。 與傳統(tǒng)教學(xué)中教師的“給予者”角色相比,在PBL中教 師角色的需要有所轉(zhuǎn)變。①教學(xué)觀念:要認(rèn)識(shí)到教師是 整個(gè)教學(xué)過程中的組織者、參與者和指導(dǎo)者,是這種教 學(xué)方法運(yùn)行順暢的關(guān)鍵;②加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)、提高素質(zhì)： 要具有高水平的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和豐富的臨床交叉 學(xué)科的相關(guān)知識(shí),特別是針對全科醫(yī)生的特點(diǎn)要不斷提 高自身的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理論水平,不能照搬過去的教學(xué) 模式及方法,而且要能熟練掌握和理解PBL教學(xué)法的概 念和操作方法;③能精選病例及適當(dāng)?shù)膯栴}:教師要能 夠根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)、學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)生的特點(diǎn), 挑選典型病例及創(chuàng)設(shè)良好的問題情境,從而更大程度上 激發(fā)學(xué)習(xí)熱情M ；④善于培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí):教師可 以選擇病例,也可以選擇學(xué)生接觸到并提出的病例，培 養(yǎng)學(xué)生提出問題的能力;⑤要有激情及組織能力：能夠 創(chuàng)造民主和諧的教學(xué)氛圍，發(fā)揮每個(gè)學(xué)生的主觀能動(dòng) 性,才能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣;⑥熟悉指導(dǎo)方法: 需在關(guān)鍵點(diǎn)上給予啟發(fā)和引導(dǎo),使學(xué)生進(jìn)入狀態(tài),從而 更好完成教學(xué)任務(wù)。另外在PBL教學(xué)過程中學(xué)生是主 角,相較傳統(tǒng)教學(xué)方式學(xué)生角色需要更多更大的轉(zhuǎn)變。 ①角色意識(shí)轉(zhuǎn)變：由傳統(tǒng)的“被動(dòng)的接受式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白?我導(dǎo)向?qū)W習(xí)”由以前傳統(tǒng)教學(xué)方法的記憶和重復(fù)轉(zhuǎn)變 為發(fā)現(xiàn)、整合和展現(xiàn)；由傾聽轉(zhuǎn)變?yōu)榛ハ嘟涣骱椭鲃?dòng)承 擔(dān);②職能轉(zhuǎn)變:a.從知識(shí)獲取途徑來看，學(xué)生需要自己 動(dòng)手查尋資料、相互討論以及自我反思來獲得及掌握知 識(shí);b.在基于“問題”的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)主要 靠自己,必須發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性,不斷反思和批判 性的思考,才能逐漸構(gòu)建自己的知識(shí)庫;c.不但要發(fā)揮 自己的主體性,還要充分發(fā)揮小組的社會(huì)性，同時(shí)作為 一個(gè)學(xué)習(xí)共同體,也要共同承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)，因此在知 識(shí)構(gòu)建上是緊密相連和互相作用的。
隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的不斷深入,許多的醫(yī)學(xué)院校為醫(yī)學(xué)生開設(shè)了社區(qū)實(shí)踐活動(dòng),以使學(xué)生較早地接觸臨床服務(wù)環(huán)境。為了解全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地的教師的培訓(xùn)需求和探討全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地建設(shè)策略,我們對正在建設(shè)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地的10名醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查?，F(xiàn)將主要內(nèi)容報(bào)告如下。
1 資料與方法
我們主要采用了專題小組訪談、知情人物訪談等定性研究技術(shù)進(jìn)行調(diào)查。訪談對象為正在建設(shè)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地的10名醫(yī)生,這些醫(yī)生在接受本訪談之前經(jīng)過了廣東省衛(wèi)生廳的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)考試。知情人物訪談對象是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的負(fù)責(zé)人和相關(guān)工作人員。訪談提綱的主要內(nèi)容包括:目前醫(yī)生所提供的服務(wù)內(nèi)容、對診療知識(shí)有何培訓(xùn)需求、與個(gè)人發(fā)展相關(guān)的培訓(xùn)需求有哪些、對培訓(xùn)形式時(shí)間的建議、帶教意愿以及對工作待遇的滿意程度等。
2 結(jié)果
以訪談提綱的主要內(nèi)容為線索,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下:
2.1 服務(wù)內(nèi)容存在局限 經(jīng)過訪談,90%的醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的醫(yī)生對患者服務(wù)有一定的連續(xù)性,服務(wù)內(nèi)容主要集中在健康教育、慢性病長期管理、計(jì)劃生育指導(dǎo)、心理咨詢、常見病診治、社區(qū)康復(fù)、家庭病床服務(wù)工作等方面。由于他們?nèi)狈戎挝Ｖ鼗颊叩呐R床經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備,所以比較擔(dān)心心腦血管病等危重癥的救治,在遇到該情況時(shí),被訪談醫(yī)生一般都采取呼叫救護(hù)車轉(zhuǎn)診的方式,轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。此外,他們在工作過程中缺乏進(jìn)一步的規(guī)范培訓(xùn),所以對自己工作的滿意度不是特別高。
2.2 專業(yè)技能培訓(xùn)需求較強(qiáng)
參與訪談的醫(yī)生100%的認(rèn)為每月安排3 d左右的專業(yè)技能培訓(xùn)十分有必要,并且他們普遍認(rèn)為對內(nèi)科的鑒別診斷、常見慢性病和老年病管理規(guī)范、急診急救技術(shù)、外科常見病的診治和包扎縫合技術(shù)、人際交流與溝通技巧、腦卒中的康復(fù)技能、心理學(xué)知識(shí)等專業(yè)技能培訓(xùn)有著強(qiáng)烈的需求;70%左右的訪談對象認(rèn)為應(yīng)給予健康教育知識(shí)和技術(shù)、社區(qū)常見病并發(fā)癥的篩檢和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)診斷的知識(shí)與操作技能、兒科知識(shí)等方面的培訓(xùn);40%左右的訪談對象認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼保健、老年保健、傳染病處理等方面的培訓(xùn)。
2.3 醫(yī)生個(gè)人發(fā)展培訓(xùn)需求強(qiáng)烈 參與調(diào)查的醫(yī)生都希望在工作中探尋個(gè)人發(fā)展機(jī)會(huì),認(rèn)為應(yīng)給予更多的科研設(shè)計(jì)、論文寫作方面的培訓(xùn),尤其希望通過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)教會(huì)他們在日常的工作中選擇科研課題,在日常診療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集資料的方法;他們普遍認(rèn)為缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法和技能,但75%的人認(rèn)為學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)分析方法對他們來說很困難,希望結(jié)合具體的課題資料分析給予講解。
2.4 培訓(xùn)途徑比較有限 各機(jī)構(gòu)人員的工作負(fù)荷大、經(jīng)費(fèi)、家庭負(fù)擔(dān)等因素制約他們外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。在既往的培訓(xùn)中,他們認(rèn)為大多數(shù)培訓(xùn)內(nèi)容不能滿足他們改進(jìn)服務(wù)的培訓(xùn)需求,或者認(rèn)為對工作沒有幫助;雜志中的部分內(nèi)容如全科醫(yī)療的診療思維、案例分析等對他們較有幫助,但具體的臨床操作技術(shù)需求仍不能滿足。
2.5 帶教意愿 經(jīng)統(tǒng)計(jì),75%的被訪談醫(yī)生認(rèn)為可以從教學(xué)的壓力中成長和學(xué)習(xí),愿意接受醫(yī)學(xué)院學(xué)生的實(shí)習(xí)帶教任務(wù),但同時(shí)認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)教學(xué)方法的培訓(xùn)。對于不愿意帶教的醫(yī)生,我們了解到的主要原因是他們自身的教育背景、工作經(jīng)歷、日常工作負(fù)荷較大、自身對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)療工作存在的諸多困惑等。
2.6 工作滿意度 參與訪談的醫(yī)生認(rèn)為他們的收入較工作負(fù)荷和因工作內(nèi)容不斷擴(kuò)展所帶來的壓力來說,是非常不滿意的。他們均比較喜歡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作,認(rèn)為政府在加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的制度建設(shè)和投入,對未來個(gè)人的待遇的改善抱有希望,認(rèn)為將來在教學(xué)的過程中不會(huì)跟學(xué)生抱怨這些問題。
3 討論
全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地不僅承擔(dān)著醫(yī)學(xué)生的教學(xué),還主要承擔(dān)著全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師這一更高層次學(xué)員的培訓(xùn),對教學(xué)基地的基本條件要求較高,必須有一定的患者群體和疾病種類,對教師的條件要求也較高,不僅臨床知識(shí)和技能要寬廣扎實(shí),而且人文、社會(huì)科學(xué)、法律道德的知識(shí)也要全面,而且因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的內(nèi)涵要求,預(yù)防醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能也要足夠。此外,我們還要重視教學(xué)基地師資的選拔和教學(xué)技能的培訓(xùn),掌握一定教學(xué)技巧的醫(yī)生才能把自身經(jīng)歷和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)升華并講給學(xué)生,使學(xué)生在社區(qū)實(shí)習(xí)中得到最大的收獲!
1 全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療和全科醫(yī)生的概念
全科醫(yī)學(xué)又稱全科／家庭醫(yī)學(xué)定義是：全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是一個(gè)臨床二級(jí)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康照顧融為一體。全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療專業(yè)服務(wù)。而全科醫(yī)生則是對個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。
2 衛(wèi)生改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)賦予全科醫(yī)生的使命
為適應(yīng)衛(wèi)生改革的需要，在城市要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在黨政領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育服務(wù)等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。中國政府承諾到2010年“居民可以在社區(qū)享受到疾病防治等衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)?！?/p>
3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制的建立也需要加快全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展
2008年在全國農(nóng)村基本普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，中國政府承諾到2010年“使農(nóng)民人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”。在農(nóng)村大力發(fā)展以縣級(jí)醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)的農(nóng)村基層醫(yī)療，全科醫(yī)生是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的骨干力量。
4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)
2005年在四川省全科醫(yī)師師資培訓(xùn)班學(xué)習(xí)時(shí)四川省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心主任李曉淳教授給出的數(shù)據(jù)是：2003年全國衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷構(gòu)成是博士0．2％，碩士0．9％，大學(xué)本科13．2％，大專26．7％，中專46．6％，高中及以下12．5％。中專及高中以下學(xué)歷人員集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是在西部地區(qū)，如在我們當(dāng)?shù)?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的初始學(xué)歷約70％為中專，約25％為高中及初中學(xué)歷，5％為大專學(xué)歷(其中絕大多數(shù)為成人大專和高職教育大專學(xué)歷)，大學(xué)本科及以上學(xué)歷無；農(nóng)村個(gè)體診所衛(wèi)生技術(shù)人員的初始學(xué)歷與此相似。在西部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員低學(xué)歷狀態(tài)是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題，而在短時(shí)間改變的難度很大。因?yàn)樵谖鞑繌V大農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)生活設(shè)施較差，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足、衛(wèi)生設(shè)備簡陋而且落后，加之勞動(dòng)報(bào)酬低，致使很大部分有正規(guī)學(xué)歷且學(xué)歷較高的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿意到西部的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。如在四川省全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長工作大會(huì)上，四川省彭山縣黃豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長羅會(huì)強(qiáng)說，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在著這樣的尷尬：一方面很少或沒有醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的高素質(zhì)醫(yī)療人員，另一方面又因?yàn)楦F鄉(xiāng)僻壤經(jīng)常拖欠工資，正規(guī)院校畢業(yè)生不愿
來，來了也留不住。所以相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者少，收入少，制約了發(fā)展。今年我對在一家縣人民醫(yī)院實(shí)習(xí)的川北醫(yī)學(xué)院成人教育大專學(xué)生50人作問卷調(diào)查，了解他們畢業(yè)后的就業(yè)意向，是否愿意到農(nóng)村基層衛(wèi)生院工作?結(jié)果是：26位同學(xué)不愿意，20位同學(xué)可以選擇城市郊區(qū)的農(nóng)村(以城市為中心車程距離在一小時(shí)內(nèi))，4位同學(xué)表示愿意。多表示回到偏遠(yuǎn)的農(nóng)村不如在城市“打工”以求發(fā)展。這是現(xiàn)今西部地區(qū)的現(xiàn)實(shí)問題。在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要大批合格的醫(yī)學(xué)生去充實(shí)我們的隊(duì)伍，在西部地區(qū)我們中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育學(xué)校則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)此責(zé)任。
5 在西部地區(qū)中等衛(wèi)生職業(yè)教育的優(yōu)勢
中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育、中等衛(wèi)生教育在上個(gè)世紀(jì)中期至末期，為我國的衛(wèi)生事業(yè)做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，極大地充實(shí)了我國的基層醫(yī)療隊(duì)伍。在西部地區(qū)中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育學(xué)校和中等衛(wèi)生教育學(xué)校的學(xué)生絕大多數(shù)來自于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村，大多數(shù)學(xué)生熱愛自己的家鄉(xiāng)，也愿意回到自己的家鄉(xiāng)，為家鄉(xiāng)的父老鄉(xiāng)親出力。在我校，對近三屆中專和成人教育大專畢業(yè)生的就業(yè)意向問題進(jìn)行問卷調(diào)查，綜合2001級(jí)、2002級(jí)、2003級(jí)畢業(yè)生的調(diào)查結(jié)果是：有意向回當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)工作的學(xué)生比例為中專中醫(yī)護(hù)理專業(yè)約50％，中專中醫(yī)醫(yī)療專業(yè)約65％，中專中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)約60％；成人大專中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)約45％，成人高級(jí)護(hù)理專業(yè)約40％(此數(shù)據(jù)來自于我校招生就業(yè)辦公室)。我們的優(yōu)勢在于我們培養(yǎng)的合格畢業(yè)生，有近一半的學(xué)生愿意回到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)工作，事實(shí)上在西部的農(nóng)村也正是他們在承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健工作。
