時間：2022-05-17 09:54:31
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二重視基礎培養(yǎng)
嚴格要求細節(jié)操作盡管醫(yī)學邏輯性思維很重要，但是離不開每一個基礎的知識點和細節(jié)操作，我們需要培養(yǎng)的是實戰(zhàn)性人才，不是空有想法的理論家，尤其在實習階段，是培養(yǎng)實際操作能力的重要時期。無論是超聲診斷還是介入性超聲病例，基礎方面包括:超聲成像原理，偽像的鑒別，測量、取圖、描述報告的具體要領和要求。細節(jié)操作方面包括:圍術期適應證、禁忌證的取舍，與患者的術前談話、簽字、穿刺操作的定位、穿刺針、引流管等工具的特點、使用方式，選擇不同工具的原因，術中并發(fā)癥的處理及術后隨訪內容等等。只有重視細節(jié)，基礎知識扎實的前提下，才能夠安全、有效的完成介入超聲工作，才有可能產生創(chuàng)新性的想法。這些工作依然在病例討論結合理論講授這樣一種核心模式下完成。
主管單位：重慶市衛(wèi)生局
主辦單位：重慶醫(yī)科大學第二臨床學院.附屬第二醫(yī)院
出版周期：月刊
出版地址：重慶市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1008-6978
國內刊號：50-1116/R
郵發(fā)代號：78-116
發(fā)行范圍：國內外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1988
期刊收錄：
核心期刊：
期刊榮譽：
關鍵詞:凡有摘要的論文皆應標引關鍵詞。關鍵詞主要自文題中選取''''不足時可自摘要或正文中選用。選自論文所研究的目的、對象和涉及的新技術等。(1)定義:可直接表達論文要點、中心內容和特征的詞。(2)用途:提供檢索窗口。(3)數量:3～10個''''一般3個。(4)詞性:名詞或名詞性詞組、形容詞性。而代詞、介詞、冠詞、連詞、情態(tài)動詞等皆不能作為關鍵詞。(5)方式:按順序排列成關鍵詞索引。(6)要求:用規(guī)范化檢索語言''''即主題詞。應查閱中國醫(yī)學科學院信息研究所編輯出版的《醫(yī)學主題詞注釋字順表》(MedicalSubjectHeadingsAnnolatedAlphabeticList.MeSHAAL)。當所用詞未查及時''''可用同義詞、近意詞或關聯詞''''并可配用有關的副主題詞''''亦應查閱《MeSHAAL》副主題詞字順表〔1〕。
引言:應在250字之內。應概括簡明的敘述立題的理論依據''''研究思路與基礎''''國內外現狀''''并應明確指出本研究的目標。
材料與方法(資料與方法):此部分是論文的基礎和關鍵。評價論文主要看材料和方法的可信度和確定結果的標準。應寫明病人、對照組、所用儀器種類、探頭頻率、檢測的方法、藥物名稱(不用商品名)、劑量等。
結果:此段是論文的核心部分。研究和檢測的最終目的''''即所獲得的結果。此部分可分別用文字、圖表表示?？蓮娬{或摘要敘述本研究的主要發(fā)現。
結果應有充分的數據及對比性研究''''最后結果應是科學的、合乎邏輯的''''而不是作者自行判斷或推斷的。例如:應用B超診斷胎兒臍帶繞頸30例分析。在此文章中''''僅有診斷多少例的所見及數據''''而無最后的分娩證實''''這樣的文章則欠科學性。
討論:是論文最重要的部分是反映文章水平高低的主要部分。應重點突出自己的新發(fā)現、新概念、新學說、新規(guī)律''''及所作出的結論和觀點。對研究中所發(fā)現之不足處亦應說明''''此外''''可以提出設想或建議。
超聲醫(yī)學科研設計，基本與其他臨床學科的科研設計相同。通?？煞譃閮纱箢?，一類為前瞻性，一類為回顧性。前者是既往初步作過或尚未作過的課題，作以預計 性的研究，如研究一種新技術、新治療方法對臨床的診斷、治療價值如何，其結果 可有實際應用價值，也可得出相反的結論。而后者是將過去所做的工作給予回顧性 的總結評價。目前采用前瞻性研究更具有新的實際意義。
在作前瞻性的課題研究時，首先要立題，而立題一定要新穎，最好通過查新，以確 定待作的這項研究，他人是否作過，如果多人已作過并已有了明確結論，自己再作則 僅是重復他人的項目而無新的意義。當然，在實際工作中發(fā)現了與前人不同的結果 ，此時為了進一步深入研究，仍可立題，其結果可能是一項重大突破或發(fā)明。立題后 ，繼之要對本課題作合理的設計，并且絕對要嚴謹。
在確定了具體的科研題目后，應按以下幾點去做并固定不變。
研究對象:要恒定。包括病人、對照健康人(志愿者)，某種動物或其他。這個欄 目中，對人體最好不用“實驗”兩字，對動物或其他類可用“實驗研究”。對所研究 對象的年齡、性別、條件等應當一致且固定不變，特別在病人組與對照組間的性別 、年齡要相當方可。
研究方法:要新穎。檢測和治療方法切勿全部重復他人所用的內容，并且應由專 人、專機完成。例如技術熟練者與新參加工作者的技術條件不相同，其檢測的結果 則會出現人為的差異。又如儀器性能相差過甚時，所作結論會有一定的差異，否則作 出的結論均一致，其可信性則值得考慮。
檢測指標:要準確。選擇容易觀察和意義明確的客觀指標。如觀察胎兒臍帶繞 頸的時間，最好在分娩前，若距分娩時間較長，則其結果之可信性就不如分娩前。
轉貼于 若使其科學性強，檢測的指標要有旁證，如檢測診斷冠脈狹窄最好有冠脈造影結
果的對比。診斷腹部某臟器之惡性腫瘤則應有手術病理或針吸細胞學的證實。這些
在科研設計時應安排好。
研究結果:要有科學性。要按科研設計的目的研究和觀察，得出結果以統(tǒng)計學的
客觀數據為結論，作為本項課題研究的結果最佳。
統(tǒng)計方法:設立對照組:要條件相似。為使結果更具有說服力，應設對照組，通過
實驗組與對照組的結果對比，分辨出處理因素與非處理因素對研究結果的差距。處
理因素包括對病人的檢測、治療方法、劑量等，非處理因素包括社會、環(huán)境等。非
處理因素在兩組均相對一致時，例如，兩組間的年齡、性別均一致，檢測時期亦相同
，如同在某一季節(jié)內等，其得出的結果才具有較高的科學性。
隨機化:要客觀。隨機化即研究兩種不同檢測方法、治療方法、用藥方法等對
檢測或治療結果的觀察。隨機化是保持實驗組與對照組相對均衡的方法，即應用抓
鬮、抽簽等方式。這并非按主觀愿望挑選，而是被研究對象是從總體中隨機抽取的
，即每個對象都有同樣的機會被抽到。
樣本量:要大。樣本量越大，其反映客觀的真實性越大。病例組與對照組樣本最
好各在30例以上或再多些。如常見的病例在觀察藥物療效時，最好100～200例或更
多，對照組也應有50～80例或更多。如果某種新療法作鑒定性研究時，樣本量應超過
200例。有時大樣本有一定困難，但應確保研究結果的科學性。樣本少時，要求:
(1)個體間差異不大;
(2)兩組間效應差異大(p＜0.01)時;
超聲診斷技術作為一門年輕但發(fā)展迅速的學科，在臨床應用中已經成為不可缺少的公共的前沿診斷方法，也成為高等醫(yī)學院校學生知識體系中的必備部分［4］。但是由于醫(yī)學界乃至社會上對超聲重要性的誤解或觀念的落后，導致超聲診斷學在大部分高等醫(yī)學院校的影像診斷技術或物理診斷學教學中所占比例太?。?，6］。有些醫(yī)學院校臨床醫(yī)學生中涉及超聲的課程只有4－6個學時，往往在診斷學中一帶而過;有些院校臨床醫(yī)學生課程內容中根本就不安排超聲診斷學，或者將其納入考查課、選修課，導致學生認為其“可學可不學”;更不要說安排見習、實習課。而超聲診斷學是一門實踐性很強的學科，沒有上機觀摩或實踐課，學生會覺得超聲診斷非常抽象、晦澀難以理解，基本上達不到學習效果。
1．2臨床醫(yī)學生超聲診斷學知識掌握現狀
由于在校期間基本上沒有接受過超聲診斷學課程的培訓，導致年輕的臨床醫(yī)學生對超聲診斷知識缺乏基本的了解，知之甚少，不了解超聲檢查適應證及用途，不清楚超聲檢查的原理及優(yōu)勢，甚至看不懂超聲報告單，認為其只是輔助診斷，更不用說了解超聲診斷技術的前沿發(fā)展方向和趨勢。殊不知超聲診斷目前在臨床各學科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、產科、淺表組織器官、心臟、肌腱韌帶、關節(jié)、神經、器官移植以及大血管等。據統(tǒng)計，所有的臨床學科都與超聲醫(yī)學存在或多或少的關聯，超聲在一些疾病的診斷上已取代其他影像學方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。有研究者對臨床型碩士研究生和七年制碩士研究生針對超聲基本知識的了解情況進行問卷調查，結果顯示，66．4%學生認為課堂教學不能滿足其對超聲知識的掌握，73．4%的學生認為自己對超聲知識的了解差，僅24．9%的學生認為自己對超聲知識了解一般;在問及對超聲報告的認識上，38．7%學生認為他會關注超聲報告中描述內容，32%學生會關注部分與自己專業(yè)相關較強的報告內容，僅17．5%學生認為自己能讀懂描述內容，46．5%學生表示完全不能讀懂報告描述內容［6］。由此可見，臨床醫(yī)學生對超聲診斷學知識了解嚴重不足。
1．3超聲診斷學教學師資現狀分析
由于超聲診斷學是一門年輕的、但發(fā)展非常迅速的技術，專業(yè)人才儲備相對不足，尤其缺乏高學歷、高年資、臨床和教學經驗豐富的師資隊伍。目前，一些醫(yī)學院校從事超聲診斷學理論授課的教師仍多為本科或大專學歷，缺乏碩士以上學位人員，有些甚至是技術員轉行，其學歷層次、知識體系、綜合素質尚有待提高。同時，超聲診斷學是一門實踐性很強的學科，臨床帶教也是重要的教學環(huán)節(jié)。由于臨床超聲醫(yī)師隊伍整體偏年輕，缺乏超聲診斷學專業(yè)人才，尤其是高年資中級專業(yè)技術職稱以上的教師，加之帶教醫(yī)師一般都缺乏技術規(guī)范化培訓，帶教過程中教學內容分散，缺乏系統(tǒng)性、針對性、規(guī)范性，帶教過程中常夾雜著個人習慣性和隨意性，嚴重影響了教學質量。
2臨床醫(yī)學生超聲診斷學教學改革策略
為滿足現代醫(yī)學事業(yè)快速發(fā)展和社會醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際需求，實現現代復合型醫(yī)學人才的培養(yǎng)目標，應改革現有的醫(yī)學教育模式，彌補臨床醫(yī)學專業(yè)學生在超聲診斷學專業(yè)教育上的不足。
2．1結合當今醫(yī)療體制改革和醫(yī)學發(fā)展的需要，重視超聲診斷學課程教育超聲診斷技術由于其發(fā)展迅速、易于普及、實用性佳，不僅成為各大醫(yī)院重要的影像學檢查方法之一，在某些常見病、多發(fā)病的篩查、診斷和人群健康檢查中更是占據了無可替代的地位;而且由于其便捷、價廉、無放射性、應用廣泛，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心更是重要的、甚至是唯一的影像學檢查方法。CT、MRI雖然具有分辨率高、診斷價值大等優(yōu)勢，但由于其昂貴的價格或有放射性等缺點難以在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心全面推廣普及。隨著近期我國醫(yī)療體制改革的五項重點工作之一即是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和衛(wèi)生隊伍的建設，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設標準，超聲診斷作為一種易于推廣的影像學技術，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的地位更是舉足輕重。因而改變超聲診斷是輔助診斷的陳舊觀念，在臨床醫(yī)學生中普及超聲診斷學教育，具有重要意義。
2．2組織編寫適合臨床醫(yī)學專業(yè)的超聲診斷學教材目前的超聲診斷學教材主要是面對醫(yī)學影像學專業(yè)，因而編寫一本適合臨床醫(yī)學專業(yè)的超聲診斷學教材至關重要。臨床醫(yī)學生學習超聲診斷學的目的主要為:第一，了解超聲成像的原理、特點、發(fā)展方向、前沿技術，從而能根據不同患者、不同疾病、不同部位、不同要求正確選擇超聲檢查方法。第二，了解超聲成像的常見干擾因素，并能向患者解釋某些組織器官超聲檢查前特殊準備的意義。第三，能正確分析超聲診斷報告。第四，能根據臨床實際需求，充分發(fā)揮超聲診斷優(yōu)勢，不斷拓展超聲診斷應用范圍。這就要求教材深入淺出、圖文并茂，重點突出超聲診斷的成像原理、類型、技術優(yōu)勢、常見病診斷要點、臨床應用，并結合解剖、病理病生、主要臨床表現等內容，將基礎、臨床、影像學科相結合，同時將高頻超聲、腔內超聲、三維超聲成像、超聲造影等當前臨床應用研究中的熱門課題加入教材中，廣征博引，力求知識的先進性［5］。
隨著超聲診斷在臨床診斷中的不斷應用，超聲醫(yī)學已經成為醫(yī)學教育課程中非常重要的一部分[1]。產前超聲作為產前診斷的重要手段，是應用超聲的物理特性，對胎兒及其附屬物進行影像學檢查，對于胎兒健康狀況的診斷有著重要意義。而產前超聲診斷具有專業(yè)性強，技術依賴性高的特點，對于產前超聲診斷醫(yī)師的培養(yǎng)也是頗有難度。本文根據本基地各個階段（本科階段，研究生階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段）的學生特點，結合每個階段的產前超聲學習的重點，對產前超聲的教學有以下總結和思考，以便以科學的方法培養(yǎng)高素質高質量的產前超聲醫(yī)師。
1本科生階段
1.1本科生超聲教學的現狀
產前超聲診斷在近年來發(fā)展迅速，而本科生教材中的部分內容更新不及時，造成理論知識處于相對滯后的狀態(tài)。在教學過程中，一方面，課堂教學以教師結合PPT講授為主[2]，重點強調重要疾病的超聲表現，產前超聲在教學大綱中所占比例較小，教學時對產科超聲疾病的講授通常一帶而過。本科課程時長為2小時，其內容繁雜，知識點較多，涉及不同的亞專業(yè)，學生更關注理論課的重點考查知識點以應對考試，對超聲診斷學的各個部分都略知皮毛，學生的注意力無法集中到產前超聲領域。另一方面，課堂上的師生互動不足，以至于學生在學習過程中感到枯燥、乏味，缺乏自主學習的積極性。
1.2以“興趣”為導向，調動本科生的學習產科超聲積極性
在面對產科超聲的教授課時比較少的情況下，如何利用有限的時間完成高質量的教學，是我們在教學工作中的重點。“興趣是最好的老師”，培養(yǎng)學生的學習興趣是首要任務。在課堂上充分利用三維超聲圖片和實時動態(tài)的小視頻來展現產前超聲對胎兒的檢查，引起學生對產前超聲篩查的探索欲望。在實習課程中，利用去診室觀摩的機會，讓學生們近距離接觸產科超聲，通過講解不同超聲切面上相應的解剖結構，現場體驗產前超聲的生動三維圖像及動態(tài)圖像。
2研究生階段
2.1以“知識”為基礎，將理論與實踐有效結合
研究生階段的課程教學應當是將理論知識橫向擴展，并有效的與臨床實踐聯系起來，由此而建構一個均衡的教學模式[3]。這一階段的學習質量關系到以后的臨床工作能力，是培養(yǎng)醫(yī)學生的重要階段。在課堂教學中，應摒棄單一的傳統(tǒng)教學模式，可采用多元化的教學方式，如結合教具，翻轉課堂，案例教學法，慕課[4-5]，對產前超聲的理論知識進行詳細講解，并結合典型圖像表現系統(tǒng)全面的加以分析，使學生在熟讀課本的基礎上，對產科相關超聲有立體的認識。理論與實踐的緊密結合是研究生階段教學任務的重中之重，因此上機操作的培養(yǎng)是不容忽視的環(huán)節(jié)。由于產前超聲診斷具有專業(yè)性強，技術依賴性高的特點，且臨床的工作時間緊、任務重，因此上機的操作應從示范教學入手。如對常規(guī)來檢的孕婦進行檢查時，針對各個標準切面的內容及掃查方式進行示范操作和講解，使課本的內容不再單調難懂，并合理安排時間，為每個研究生爭取上機操作的機會，在實踐中體會一名產前超聲診斷醫(yī)師的工作內容和社會責任，有助于激發(fā)學生的榮譽感，在一定程度上提高學習動力。大部分患者對研究生在自身實踐操作上表現較為排斥，利用標準化病人來加強研究生的實際操作能力也是行之有效的手段之一。如研究生之間可以互為模特進行練習，使學生熟悉儀器，明確探頭部位、掃查方式，彩色多普勒的應用及三維成像的操作要領，這樣在實際工作中，研究生能熟練的操作以節(jié)省時間，使孕婦的排斥情緒降低，對培養(yǎng)研究生的上機操作很有幫助。
2.2加強產科超聲上機操作技能訓練
超聲醫(yī)學是一門實踐科學，產前超聲診斷尤其需要實踐積累[6]。為使研究生能在教學中更好的理解和應用產科超聲，帶教醫(yī)師可從以下幾方面入手：1）強化理論知識。如每周安排一次疑難病例討論，根據研究生在工作中遇到的各種疑問，以病例的形式展現問題，著重培養(yǎng)學生的圖像解析能力，診斷思路，將知識化繁為簡，著重培養(yǎng)學生的臨床思維。2）規(guī)范化臨床實踐操作。從檢查準備工作，儀器規(guī)范化使用，產科標準切面的獲取以及報告規(guī)范化書寫幾個方面進行培養(yǎng)。帶教老師采取一對一的教學模式進行講解和訓練，有利于針對學生的特點，制定個性化的教學方案，有助于研究生的快速成長。3）實行定期考核制度?？己思仁菍虒W效果的評估，也是檢查學生知識漏洞的方式[7]。在備考過程中，可有效的落實“溫故而知新”，對考核結果進行記錄，促進學生的自主學習積極性，為培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師奠定基礎。
3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段
3.1以“疾病”為中心，將產科超聲醫(yī)學教學全面縱向延伸
超聲診斷學是一門綜合性的學科，其涉及基礎醫(yī)學，影像醫(yī)學及臨床醫(yī)學領域，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)院培養(yǎng)專業(yè)的高素質人才的重要途經之一，因此對住院醫(yī)師超聲醫(yī)學的教學要全面一體化[8-10]。在延續(xù)研究生階段的培養(yǎng)手段的同時，要著重培養(yǎng)住院醫(yī)師的“知其所以然”，教學的重點放在學習陽性病例上[11]，掌握疾病的發(fā)病原因，發(fā)病機制，臨床表現，影像學診斷方法及治療手段和預后[12]。首先，在產前超聲診斷工作中，如遇胎兒畸形，住院醫(yī)師應從疾病的發(fā)病原因入手，全面掌握導致胎兒畸形產生的機制，對需要重點掃查部位進行細致檢查，做出相應的診斷，及時回報結果，有助于產科實行有效的臨床干預。其次，要做好隨訪工作。隨訪和回顧病例是對疾病全面認識的必要學習過程。通過與其他影像學檢查對比分析，了解產科超聲的優(yōu)缺點，結合病理學，外科學等綜合分析和總結病例，不僅對知識有更牢固的掌握，更是建立一體化臨床思維的重要手段[13-14]。在本基地中，研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在時間上有重疊的情況，很多學生在研究生階段即完成了部分住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學習內容。因此，本基地為了提高培養(yǎng)效果，開展了翻轉課堂，教師進行一對一指導，收到了很好的學習效果。
3.2鼓勵“超聲—產科—超聲”的輪轉模式，在實踐中深化對產前超聲應用的理解
二、超聲科進修醫(yī)生繼續(xù)教育改革
繼續(xù)教育改革主要從課程內容、授課形式、授課教師等方面進行。
1、課程內容
課程內容要考慮實用性、時效性、知識與本專業(yè)的相關性等要素,其中以內容的實用性為主要要素。授課內容要做到“四新”,即新技術、新理論、新知識、新方法。超聲是一門影像學技術,離不開圖像的識別和鑒別診斷,根據這一特點,教師在授課過程中,盡量語言上要簡練,多看圖說話,會起到事半功倍的作用。例如展示一幅肝臟實性占位的超聲聲像圖,要求正確描述圖像特征,并分析常見疾病的鑒別診斷及診斷依據,結合圖像,教師要把近幾年診斷這類疾病的超聲新技術、新方法講授給學生,開拓他們的視野,加大知識的寬度和深度,這樣實用性、時效性就非常高。進修人員的學習具有時間緊、要求高、目的性強、任務重等特點,所以在培訓時要量體裁衣,打造個性化的課程內容,并及時聽取學生的訴求,多了解他們希望學到哪方面的知識點,這樣可以提高學習熱情和學習質量。超聲科是一個要親自動手操作的學科,臨床操作技能非常關鍵。以往的講課內容著重知識的講授,往往忽略實踐能力的培養(yǎng),克服這一缺陷,就要求帶教老師在完成日常工作的基礎上,一對一的講授操作手法、操作要點和注意事項,操作病人過程中遇到疑難問題隨時解決,是非常有效的學習方法,但因為目前超聲科的工作量非常大,做到這點非常難,需要帶教老師付出更多的精力和時間。
2、授課形式
目前超聲科授課形式主要為科室內小講課。除了這種傳統(tǒng)的授課方式外,可以補充2種授課方式：分組討論學習法和網絡學習法。分組討論學習法就是將進修醫(yī)生按照腹部、小器官、血管等不同檢查部位進行分組,每個部位學習2個月,這2個月由專門的帶教老師帶領學習,從操作技能到基礎專業(yè)知識,隨時提出問題、討論、解決問題。這樣有針對性的學習對于提高學生的專業(yè)水平非常重要。網絡學習法就是移動的課堂?？梢詫崿F“Anyone、Any-time、Anywhere、Anystyle”4A下的課后學習和個性化學習。建立固定的郵箱和網頁,教師把重要的課程內容做成PPT放到網上,學生自由時間閱讀學習,有時間消化知識,疑難問題隨時查閱網上其它資料輔助學習。建立微信群,帶教老師把要求學生掌握的通知、知識點隨時到微信群中,能夠節(jié)省時間、提高學習效率。這是一個非常好的師生互動平臺,要充分利用此資源。
二、傳授循證醫(yī)學的基本知識
以講座的形式向實習學生講授循證醫(yī)學的基本理論、原則和實踐方法，使其認識到:
1．循證醫(yī)學的核心思想將醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識和臨床經驗與現有的最佳臨床研究結果及患者的選擇三者完美地結合起來，為患者制定最佳的醫(yī)療決策。
2．循證醫(yī)學的實踐包括5個步驟:①提出明確的臨床問題;②系統(tǒng)檢索相關文獻;③嚴格評價文獻質量，找出當前最佳證據;④應用最佳證據，指導臨床實踐;⑤后效評價臨床實踐及結果。
3．循證醫(yī)學證據根據其來源、科學性和可靠性分為5個等級(可靠性依次降低):Ⅰ級，所有設計良好的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評價/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗;Ⅱ級，單個設計良好的RCT;Ⅲ級，單個設計良好的非隨機對照試驗;Ⅳ級，無對照的病例觀察;Ⅴ級，病例報告和臨床總結及專家意見。
4．循證醫(yī)學并不否定經驗醫(yī)學，并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫(yī)學專業(yè)知識，它只是強調任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。
三、指導學生獲取循證醫(yī)學證據
1.1一般資料2005年1月~2009年11月期間本組共212例,其中男114例,女98例,年齡9~86歲,平均42歲。胸部閉合性損傷患者128例,其中73例合并血氣胸,55例腹部閉合性損傷;肝損傷24例,脾臟損傷18例,胰腺損傷3例,腎臟損傷20例,空腔臟器損傷19例。本組中胸腹聯合傷7例,多臟器損傷12例。
1.2治療方法本組患者全部住院治療。以胸帶肋骨外固定治療單純骨折的胸部閉合性損傷患者;閉式引流法治療合并血氣胸的患者;而對于胸部重度損傷患者采取剖胸治療探查法。破裂患者大多為腹部閉合性損傷的肝損傷者,可以肝破裂修補/部分切除術治療;以住院保守治療法治療包膜下損傷的脾臟損傷患者,以脾修補/切除術治療脾破裂患者;以修補/胰尾部分切除術和禁食治療胰腺損傷;對腎切除術治療腎破裂傷病者進行腎破裂修補。先動員外科組織搶救胸腹聯合傷/多臟器損傷患者,之后再于ICU復蘇治療這些患者。
1.3儀器與檢查方法胸部或腹部常規(guī)超聲診斷檢查所采用的儀器是SIEMENSAdara3型超聲顯像儀,探頭頻率為3.5MHz,可在胸、腹的常規(guī)檢查中運用。被診斷為正常的患者胸壁兩層胸膜具有合二為一的特點,一般有一圈光滑的高回聲帶在超聲檢查之中顯示出來,但難以檢查到胸腔積液[2]。此圖像只在超聲診斷胸部閉合性損傷與血胸才顯示出來。另有一些是實質性臟器損傷患者,出血性病理生理改變的現象已經發(fā)生,出血、大出血或者在臟器四周出現組織出血性血腫和血塊等癥狀已經在腹腔內產生,以上這些都屬于其表現的主要特征[3]。
1.4超聲圖像超聲圖像診斷顯示的結果為:肝切面形態(tài)存在失?，F象屬于那些肝損傷或破裂患者,還存在一些肝包膜中斷不齊的現象,也有回聲不均存在于肝部位上;形態(tài)失常肝切面主要產生于那些肝臟損傷或破裂患者,他們還存在脾包膜中斷不齊、邊緣不整的現象,肝部出現不均勻的回聲,也見肝內有幾個大約為35mm×(26~65)mm大小不等異?；芈晠^(qū)于其中,有著不規(guī)則的形狀和內部回聲增強,腹腔內也顯示出液性暗區(qū)。如果是脾臟損傷或破裂則有形態(tài)失常見于脾切面,脾包膜可見為中斷不齊、邊緣不整,也有不均的脾實質回聲存在,也可于脾內見幾個異?；芈晠^(qū),大約為33mm×25mm~80mm×56mm大小的不規(guī)則形狀存在,于模糊的周邊,近乎與包膜中斷部位相連,腹腔里存在液性暗區(qū)。在損傷或破裂的胰腺周圍,還有著大小為25mm×20mm~35mm×26mm不等的異常低回聲。腎臟裂傷或破裂患者顯示局限性的明顯腫大現象,腎形態(tài)存在失常的現象,邊界不規(guī)則的低回聲區(qū)或內部結構不完整的特點顯示出腎實質,內部還存在大小不一的暗區(qū)。腎包膜與腎皮質之間的分界不太清晰,能見到腎盂腎盞有不斷擴大出血的凝血塊,有著不規(guī)則的外形或者紊亂的低回聲。在腎包膜與腎皮質之間沒有清晰的分界,積血可見于腎盂腎盞,分離擴張的程度也不一樣。倘若腎盂大量積血是由血塊阻塞腎盂出口處或輸尿管所導致,無回聲中浮動著點狀回聲或低回聲團塊則顯示出來[4]。典型征象見圖1~4。
2結果
128例為胸部閉合性損傷患者,在73例合并有血氣胸的患者中,對17例行超聲檢查,未查56例,8例患者胸腔有少量積液,大量5例,達到了100%(17/17)的診斷符合率;對55例腹部閉合性損傷患者中的25例行超聲檢查后,達到88%(22/25)的診斷符合率。24例為肝損傷,對16例行超聲檢查,未查8例,2例被診斷為正常狀態(tài),肝破裂14例,準確率87.5%(14/16);20例腎損傷患者中,對12例行超聲檢查,未查8例,有9例患者被超聲診斷為腎損傷患者,準確率75%(9/12);對3例胰腺損傷患者之中的2例行超聲檢查,未查1例,超聲診斷正常的2例,胰腺損傷1例。對19例空腔臟器損傷患者之中的13例行超聲檢查后,僅僅發(fā)現腹腔間積液,而幾乎全部是復雜傷患者,空腔臟器損傷情況在急診超聲檢查中未提示。
1.采用負載均衡系統(tǒng)構架、集中式管理，確保數據同步，系統(tǒng)安全運行和數據私密性。
pressXpress壓縮技術，提供3∶1的無損壓縮，減少50%的網絡傳輸，減少50%存儲資源。提供高質量圖像及豐富的臨床診斷功能，全中文化操作界面。
3.TruRez：提供基于工作站顯示分辨率的智能無損影像傳輸模式，能夠實現秒級的圖像調閱速度，同時支持圖像的先到先顯示功能，可充分避免由于網絡帶寬限制而造成的影像調用速度慢，減輕網絡的流量負擔。
4.Eview：提供完善的PACStoPACS的影像網絡統(tǒng)一管理及控制，提供更強的PACS升級和擴展能力，實現多家醫(yī)院聯網。
5.高性能的Centericity系列專業(yè)診斷工作站，采用企業(yè)級JAVA平臺進行系統(tǒng)設計，支持多種設備影像文件的瀏覽和報告，并具有強大的后處理功能。
6.超聲系統(tǒng)的結構化參數化可嵌套報告模板體系，報告修訂痕跡跟蹤系統(tǒng)，超聲高清雙視圖文工作站，支持高清視頻和非標/標準視頻雙通道視頻信號同時接入。
7.支持HL7，DICOM協議，IHE流程規(guī)范，符合業(yè)界的相關國際國內標準。
8.GE教學資源庫管理功能：包括公共的標準結構教學資料庫、廣泛用戶的只讀權限、集成在報告界面中的高級查詢和快速查詢功能、教學項目數據共享等功能。
二、利用PACS系統(tǒng)進行超聲診斷學教學的優(yōu)越性
1.PACS系統(tǒng)有利于教師授課，提升多媒體課件質量
超聲影像學是一門形態(tài)學課程，其基礎學科多，內容復雜、抽象，因此在教學中，需要大量影像圖片資料對各種疾病進行講解、分析，以增強學生的理解。常規(guī)的教學圖像資源單一、無序、不規(guī)范、不新穎，會導致教學過程中的疏漏，影響教學效果。教師授課時采用直觀、生動、代表性好且清晰的影像圖像無疑會達到事半功倍的效果，學生不僅容易理解，而且印象深刻。PACS系統(tǒng)存儲大量高質量的超聲圖像，在不違反知識產權的前提下，利用數字教學資源的優(yōu)勢，為教師備課提供便利的條件，也有利于教師對專業(yè)知識的梳理和講授課程時的規(guī)范統(tǒng)一。PACS系統(tǒng)的數字圖像資料不僅挑選的余地大、圖片典型具有代表性，而且操作簡便、省時、高效。利用PACS系統(tǒng)強大的查詢功能，教師可以直接調取符合教學要求的典型圖像，完成影像專業(yè)和其他臨床專業(yè)超聲影像課程多媒體幻燈片的制作，使教學內容圖文并茂、簡約明了、重點突出，大大節(jié)省了時間。
2.PACS系統(tǒng)有利于提高學生綜合分析問題能力
PACS系統(tǒng)為所有進行檢查的患者建立了資料庫。以往調取病人的資料需要通過病案室在大量病例中查找，而通過PACS系統(tǒng)，只需要在任何一個終端機上憑患者的某一個信息（ID號、檢查號或姓名等）就能查找到相關資料，簡單而高效。PACS圖片庫龐大而豐富，通過該系統(tǒng)建立教學病例庫，涵蓋常見病、多發(fā)病及疑難病例，學生可以利用PACS工作站及網絡平臺觀看各種病例，自覺將理論與各種圖像聯系起來。學生也可以通過PACS把同一疾病的多個不同病例或同一病例不同時期的檢查調閱出來進行觀看比較，豐富學生對該疾病影像表現的認識，開展“大影像”概念學習。結合電子病歷管理系統(tǒng)可以查閱到相關的臨床資料以及病歷結果。通過對各類疾病的影像、病理、臨床三結合模式的學習，加深學生對疾病影像圖像特征的記憶和理解。PACS系統(tǒng)使學生的學習不僅僅局限在課件上的病例，開闊了學生視野，更貼近臨床真實工作，可以結合患者病史、基本資料，就不同的影像檢查展開分析，還可對照病理結果進行觀摩學習，激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，使其更加全面理解知識點。
3.PACS系統(tǒng)改變了教學模式
傳統(tǒng)的課堂教學模式以教師為中心，難以調動廣大學生的學習積極性，學生易感到枯燥無味，結果是學生死記硬背書本知識，理論與實踐脫節(jié)。隨著PACS系統(tǒng)及網絡技術的發(fā)展，影像學教學已由傳統(tǒng)的單向傳授變?yōu)榱艘袁F代網絡中心的多媒體教學模式，實現在教師指導下的，以學生為主體的教學模式，強調學生“自主學習”能力的培養(yǎng)。在PACS系統(tǒng)教學平臺中，教師是設計者、維護者、合作者，學生是使用者，是教學關系的主體。PACS系統(tǒng)有利于更好地開展“學導式”教學法，先由老師提出問題，學生通過PACS系統(tǒng)網絡上的圖片以自主學習和遠程交互式學習為主，然后由老師總結。變被動學習為主動學習，從而達到提高教學質量的目的。在超聲影像學教學中充分利用PACS系統(tǒng)帶來的便利條件，改變教師在課堂講解幻燈片的單一教學模式，避免了學生學習過程中理論與實踐脫節(jié)的問題。這種交互式、開放式的自主網絡學習環(huán)境，最大限度地激發(fā)了學生的學習熱情，有利于提高教學效率，有利于培養(yǎng)面向未來信息時代的高素質、高能力的創(chuàng)新醫(yī)學人才。
引言：隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，各種檢查技術及手段日益提高，超聲成像技術作為普通的檢查手段應用十分廣泛，超聲成像技術的特點是功能診斷快速、實時。一直是心臟檢查中最普遍采用的手段，但醫(yī)學超聲圖像中通常含有大量的斑點（speckle）噪聲，這些斑點、噪聲模糊和掩蓋了超聲圖像中某些重要的信息，使得超聲圖像的定量分析變得比較困難。因此在心臟醫(yī)學超聲圖像序列中如何進行斑點噪聲抑制，以提高超聲檢查中圖像噪聲濾波的準確度，對各種心臟疾患的診斷具有積極意義[2]。
1心臟醫(yī)學超聲圖像的降噪
1.1斑點噪聲的特點：在超聲的成像過程中，由于人體各組織結構和器官上的不均勻性，一些微小的結構常常不能為超聲所分辨，再加上超聲聲波信號的干擾，因此在超聲圖像上形成了特有的斑點噪聲.且斑點噪聲幅度呈瑞利分布，只有通過合理設計的濾波器，才能進行有效的噪聲控制[3]。
1.2基于各向異性擴散方程的濾波技術：基于各向異性擴散方程的濾波技術在醫(yī)學超聲圖像降噪領域倍受關注[1]，這一濾波技術實際上是一種擴散過程，不僅能比較有效地除去斑點噪聲，而且對有價值的邊緣細節(jié)信息還可以增強，各向異性擴散濾波技術的原理是通過在擴散方程中引入圖像特征，從而設計出合適的擴散系數，來對擴散行為進行有效的控制的；方程是用像素點的梯度大小與梯度門限作比較，通過基于各向異性擴散方程的濾波技術可以較好地控制斑點噪聲，增強有價值的邊緣細節(jié)信息，提高圖像的準確度。
2心臟醫(yī)學超聲圖像的平滑
臨床評價心臟功能的一個主要依據是心臟的運動特征；一般通過觀察心室壁的活動狀況和形態(tài)結構等來診斷心肌缺血及缺血性改變等病變的，因此，提高超聲序列圖像的分辨率，可以提高臨床的診斷效果，具有積極的意義。目前臨床上通常采用二維濾波方法，各向異性擴散方程的濾波技術（Spatial Tem-poral Amisotropic Diffusion，STAD），但該技術忽略了時間域信息的利用，雖然能達到噪聲抑制，但有其局限性，不適合運動幅度大的心臟圖像，隨著研究的深入，有相關文獻提出利用時間域同時結合噪聲的分布估計，采用塊匹配方法來計算出超聲像素的位移，并將幀間的對應關系與估算出的運動量向相匹配，形成了可有效反映運動幅度大的基于運動補償的各向異性平滑（Motion Corn-pensated―Spatial Temporal Anisotropic Diffusion，MC―STAD）方法[4].
3結果討論
采用儀器為HP5500心臟超聲診斷儀，根據以上二種降噪方法，將此方法應用到心臟超聲圖像中，結合噪聲特點.實驗圖像數據為左心室短軸及心臟長軸以的切面圖像，像素大小分別為200×238和200×182.分別以一個心動周期為標準各采集21幀和16幀圖像，使用基于運動補償的各向異性平滑（STAD）與各向異性擴散方程的濾波技術方法處理后，分別可得到圖心臟收縮過程中的第8和第11幀的圖像，通過二種方法降噪的圖像可以看出，經各向異性擴散方程的濾波技術方法處理后的圖像顯示心尖部位在運動收縮時由于運動幅度較大，因此，圖像中心外膜與心內膜的邊界粘連在一起，不容易識別，而且位置有所變化；而使用基于運動補償的各向異性平滑（STAD）處理后的圖像能清楚顯示心外膜與心內膜，且無粘連現象。因此基于運動補償的各向異性平滑（STAD）在實現有效的噪聲抑制的同時，還使得圖像中心內膜邊緣等處也得到較好的增強和保持.有利于臨床診斷[5]。
綜上所述，利用各向異性擴散濾波技術，實現了超聲圖像的濾波，同時將其擴展到時間域，對超聲檢查中圖像噪聲進行抑制，以提高心臟超聲圖像序列的質量，實現超聲圖像的噪聲抑制；并將其擴展到時間域圖像序列的平滑中，在臨床診斷中有利于進一步對心內膜的運動和提取進行跟蹤，隨著科技水平的不斷提高，這一技術有著廣泛的應用前景。
參考文獻：
[1] YONG Jianyu， SCOTT T ACTON. Speckle reducing anisotropic diffusion [ J] . IEEE Trans Medical Imaging， 2002， 11（ 11） ：1260-1270.
[2] 李斌，嚴加勇，莊天戈.基于動態(tài)規(guī)劃的最優(yōu)化醫(yī)學超聲圖像邊緣提取[J].上海交通大學學報，2002，36（7）：970-974.
