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doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.001
Study on application of continuing nursing in peritoneal dialysispatients
CHENG Qiao-yun,ZHOU Yan-hua,ZHANG Xiang-lan,et al
(The Third People′s Hospital of Jingdezhen city,Jingdezhen333001)
AbstractObjective:To investigate application effect of continuing nursing in peritoneal dialysis patients.
Methods:Grouping the new peritoneal dialysis catheter patients into two groups，observation group with 30 patients from Mar.2011-Mar.2012 and control group with 30 patients from Apr.2012-Mar.2013,control group were cared by conventional nursing during stay in hospital,observation group were cared by continuing nursing based on control group.The two groups were observed for 9 months repectively since the date for catheter inserts,compared two groups patients with the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate,life quality and Patients with nursing service satisfaction rate difference.
Results:The incidence of peritonitis,rehospitalization rate of observation group were significantly lower than control group (P<0.05),and there were significant differences between two groups after compared with life quality and patients with nursing service satisfaction rate（P<0.05).
Conclusion:Continuing nursing can effectively reduce the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate of peritoneal dialysis patient,can also improve the quality of life and nursing service satisfaction rate of patients.
Key wordsPeritoneal dialysis;Continuing nursing;Research
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理、規(guī)律，定時向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法，由于其安全、方便、簡單、快捷，已成為終末期腎臟病的主要治療方法之一［1］。隨著人口老齡化及尿毒癥患者發(fā)病率的逐年上升,PD治療更多地運用于臨床,而PD患者單純依靠住院治療及護理并不能全面地控制病情的發(fā)展，迫切需要建立一種延續(xù)滿足患者的需求。延續(xù)性護理是通過一系列的行動設(shè)計，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所（從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診及患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)［2］。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011~2015年）》中強調(diào)增強醫(yī)療機構(gòu)長期護理服務(wù)能力，將護理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護理和康復(fù)，拓展護理服務(wù)領(lǐng)域［3］?；诨颊叩男枨蠹靶l(wèi)生部的要求，我院對PD患者開展延續(xù)性護理，探索一種新型的慢性病管理服務(wù)模式，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除標準：有精神障礙者；合并心、肺、肝功能不全和惡性疾病患者；具有腹膜透析相關(guān)知識的醫(yī)務(wù)人員；文盲患者；患者置腹膜透析管時間少于3個月。將2011年3月~2012年3月在我院腎內(nèi)科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為對照組，其中男18例，女12例；年齡22～81歲，平均（53.37±15.33)歲；文化程度:小學12例,中學12例,大專以上6例；原發(fā)病中高血壓病12例,糖尿病9例，慢性腎炎6例，多囊腎2例，狼瘡腎1例。將2012年4月~2013年3月在我院腎內(nèi)科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為觀察組，其中男15例，女15例；年齡23～82歲，平均（57±15.89）歲。文化程度：小學15例，中學13例，大專以上2例；原發(fā)病中高血壓病15例，糖尿病9例，慢性腎炎3例，多囊腎2例，多發(fā)性骨髓瘤1例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及原發(fā)病方面比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組（1）由責任護士為患者發(fā)放PD教育資料，講解為期7 d PD的教程，包括透析前的教育、腎臟的功能、PD的原理、PD操作流程與無菌原則、如何保持液體平衡、合理飲食、出口處的護理、并發(fā)癥的處理、日常生活的注意事項、正確記錄PD記錄單及出院的注意事項。（2）住院期間教會患者掌握PD操作及意外情況的處理。（3）出院前對患者進行操作及理論考核，合格后方可出院。（4）出院時向患者交代出院帶藥的使用方法及注意事項，疾病相關(guān)指導(dǎo)，復(fù)診的注意事
項，返家后應(yīng)記錄的血壓、尿量、超濾量、體重等指標。（5）出院后不再對患者進行護理干預(yù)。
1.2.2觀察組
1.2.2.1建立延續(xù)性護理團隊由腎內(nèi)科主任擔任顧問，腎內(nèi)科護士長負責全面指導(dǎo)并督促檢查，PD專科護士2人，責任護士14人，住院醫(yī)師3人，營養(yǎng)師1人組成，以PD?？谱o士為主導(dǎo)，加強與患者、患者家屬、社區(qū)的配合與聯(lián)系，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的照護模式。PD?？谱o士由大專以上學歷、專業(yè)知識全面、溝通能力強及具有3年以上專科工作經(jīng)驗的護師擔任，落實延續(xù)性護理的具體措施。
1.2.2.2建立PD患者紙質(zhì)及電子檔案，完善患者的資料，便于醫(yī)護人員對患者的管理。
1.2.2.3在對照組護理措施的基礎(chǔ)上，PD專科護士根據(jù)檔案資料患者的文化程度、生活習慣、自理能力、年齡等，制訂個性化的健康教育方案，對于年齡大的患者強調(diào)重點內(nèi)容便于記憶；對于文化程度低的患者采取通俗易懂的傳授方式；對于自理能力差的患者督促反復(fù)練習；對于有不良生活習慣的患者請家屬一起督促。
1.2.2.4出院后的延續(xù)性護理， 包括家訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪、門診隨訪，以及建立多種形式與患者互動的健康教育、溝通平臺。隨訪內(nèi)容包括患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作情況、出口處評估、管路情況、透析處方執(zhí)行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等）、貧血、礦物質(zhì)、骨代謝、營養(yǎng)指標、腹膜平衡試驗、Kt/V值、內(nèi)生肌肝清除率、腎小球濾過率、生化指標、傳染病指標、心肺功能、用藥情況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會情況等，并作出個體化透析方案調(diào)整。（1）家訪。對每位市內(nèi)居住的PD患者出院后1周內(nèi)由PD?？谱o士到患者家中家訪，評估居家環(huán)境是否符合PD操作的要求，向患者再次強調(diào)居家環(huán)境及生活細節(jié)的重要性?；颊卟∏椴环€(wěn)定時根據(jù)情況定期家訪。（2）電話隨訪。對于新置管患者出院2~3 d內(nèi)首次電話隨訪，解決患者出院后出現(xiàn)及可能出現(xiàn)的問題，15 d后再次電話隨訪，提醒門診隨訪的注意事項，之后半年每月電話隨訪1次。患者病情穩(wěn)定后視病情1~3個月電話隨訪1次。對電話隨訪發(fā)現(xiàn)需要住院治療者，立即協(xié)助患者安排住院，患者也可隨時電話咨詢，聯(lián)系電話記錄于患者PD記錄本上。（3）建立無線、網(wǎng)絡(luò)通訊平臺的聯(lián)系及健康教育。每周由PD?？谱o士編輯健康教育內(nèi)容以短信、微信、QQ群的形式讓患者知曉，一般在18∶30~19∶30發(fā)送信息，以免打擾患者休息，并與患者互動。每周一至周四14∶30~16∶00?？谱o士或醫(yī)師通過QQ群在線為患者答疑解惑，幫助患者解決力所能及的問題。逢節(jié)假日微信或短信送上節(jié)日問候，患者門診隨訪前微信或短信提醒。（4）門診隨訪。對新置管患者1月個內(nèi)按預(yù)約時間門診隨訪，病情穩(wěn)定后視病情1~3個月門診隨訪。每次門診隨訪醫(yī)師提前開好檢查單，PD?？谱o士為患者安排好復(fù)查流程，必要時提前預(yù)約檢查。搜集患者復(fù)診時的必要信息，及時登記、記錄于檔案中。將患者腹膜透析情況及檢查結(jié)果向醫(yī)師匯報，以便調(diào)整PD方案或治療方案。最后與患者聯(lián)系告知患者檢查結(jié)果及方案是否更改，對患者隨訪情況評估后有針對性地提出個性化的健康教育。（5）建立多種與患者互動方式。每年舉辦1次大型的PD患者交流會，增加患者之間、醫(yī)患之間面對面交流的機會；延續(xù)性護理小組定期在QQ群或微信群組里組織討論與經(jīng)驗交流，每次活動前提前通知，遇到特殊情況多次未參加者小組及時討論解決方案。
1.3效果評價分別比較兩組患者置管后實施持續(xù)腹膜透析9個月內(nèi)的腹膜炎發(fā)生率、再次住院次數(shù)、患者的生活質(zhì)量及滿意率。
1.3.1腹膜炎的發(fā)生率腹膜透析患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎［1］：（1）腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。（2）透出液中白細胞計數(shù)＞100×106/L，中性粒細胞比例＞50%。（3）透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。腹膜炎發(fā)生率的計算［4］:每2次腹膜炎發(fā)生的間隔(月),即患者總透析月除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)(即多少透析月/次)。
1.3.2再住院率收集兩組患者在研究期內(nèi)的再住院患者數(shù)。剔除與本研究無關(guān)的住院次數(shù)，如單純的開藥、體檢，或因其他疾病而住院的次數(shù)及費用。
1.3.3患者的滿意率選用我院自行設(shè)計的“住院患者對護理服務(wù)滿意度調(diào)查表”，包括剛?cè)朐簳r、住院期間、總體評價3個維度，共22個條目，調(diào)查選項分滿意、較滿意、不滿意3個等級，滿意、較滿意計入滿意條目數(shù)。每位患者對護理服務(wù)滿意的判斷標準：滿意條目數(shù)/調(diào)查總條目數(shù)×100%，≥80%為滿意。
1.3.4生活質(zhì)量測評選擇方積乾等研發(fā)的SF-36生存質(zhì)量量表［5］,該量表包括9個維度:生理機能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康、一般健康狀況及健康變化,每個維度包含1～10個條目,共36個條目,分別屬于生理健康和精神健康兩大類。計分方法［6］，前8個維度每個計分項目100分，健康變化總分為5分，分數(shù)越高，表示健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。
1.4統(tǒng)計學處理采用spss 17.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料比較采用t或t′檢驗，計數(shù)資料比較采用四格表確切概率或χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果
2.1兩組患者腹膜炎發(fā)生率的比較觀察組30例患者總透析病人月為267月，共發(fā)生腹膜炎5次，腹膜炎發(fā)生率為53.40透析月/次，即53.40透析患者月發(fā)生1次腹膜炎；對照組30例患者總透析（患者月為257月，共發(fā)生腹膜炎10次，腹膜炎發(fā)生率為25.70透析月/次，即25.70透析患者月發(fā)生1次腹膜炎。統(tǒng)計結(jié)果表明,觀察組腹膜炎發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。
2.2兩組患者腹膜炎再住院率的比較（表1）
2.3兩組患者生活質(zhì)量的比較（表2）
2.4兩組患者對護理服務(wù)滿意率的比較（表3）
3討論
3.1延續(xù)性護理降低了腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率腹膜透析技術(shù)的持續(xù)發(fā)展對降低腹膜炎的發(fā)生有一定幫助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并發(fā)癥，也是患者放棄腹膜透析治療的主要原因［7］。革蘭陽性菌是PD腹膜炎最常見的病原微生物，但革蘭陰性菌和真菌性腹膜炎發(fā)生率也有升高趨勢。目前認為接觸性污染是導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生的主要原因［8］,因此對腹膜炎的預(yù)防取決于患者的治療依從性及是否嚴格遵循規(guī)范的日常護理操作。由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫(yī)務(wù)人員。單靠住院期間的短期培訓(xùn)是不夠的，規(guī)范的宣教和培訓(xùn)是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一。延續(xù)性護理作為住院護理的延伸，由腹膜透析專職護士從患者入院到出院后全程跟蹤，通過不同形式的隨訪，適時地評估患者存在的問題，并及時給予指導(dǎo)。對于新置管患者出院后1周內(nèi)醫(yī)護人員上門隨訪1次，檢查操作臺是否符合要求、腹膜透析器材是否與家常日用品混放、腹膜透析室的設(shè)置是否合理、患者或家屬所有的操作是否符合無菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治療是由家屬來完成，必須確定該家屬是否在中心接受過培訓(xùn)且合格的人員；如更換操作者，必須重新培訓(xùn)操作者。此外，通過微信、QQ群等信息公共平臺以及患者交流會，向患者提供疾病相關(guān)知識，達到反復(fù)提醒，以加強患者的自我管理行為能力，減少腹膜炎的發(fā)生。本研究腹膜炎發(fā)生率由25.70透析月/次下降至53.40透析月/次，即由25.70透析患者月發(fā)生1次腹膜炎延長至53.40透析患者月發(fā)生1次腹膜炎。
3.2延續(xù)性護理降低了腹膜透析患者再住院率延續(xù)性護理是美英等國家在上世紀末針對需要反復(fù)住院、對護理有較高需求的慢性患者，為降低患者的再入院率而提出的一種新型護理模式［9］，是患者信息的延續(xù)、醫(yī)療護理服務(wù)的延續(xù)、醫(yī)護患關(guān)系的延續(xù)。國外的一些系統(tǒng)綜述表明，延續(xù)性護理能夠改善患者的健康結(jié)果，減少患者對急診的使用次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率［10］。觀察組為每位PD患者建立紙質(zhì)及電子檔案，檔案內(nèi)容包括患者的一般資料、腹膜透析并發(fā)癥記錄、住院情況記錄、隨訪訪錄、實驗室檢查記錄、輔助檢查記錄、用藥記錄等，綜合反映了患者透析期間的基本情況，達到了患者信息的延續(xù)，為制訂個性化治療方案提供依據(jù)。腹膜透析大多為居家治療，出院后由于知識的缺乏，遵醫(yī)行為及自我護理能力較低，居家治療中存在的問題不能及時解決，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，如腹膜炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、心血管并發(fā)癥等，而造成再入院。延續(xù)性護理以腹膜透析?？谱o士為主導(dǎo)，24 h為患者提供免費咨詢，并根據(jù)患者情況采取不同形式隨訪，為患者提供全程服務(wù)，及時提醒患者不同時期應(yīng)注意的問題，提高了患者的遵醫(yī)行為，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者再住院率。
3.3延續(xù)性護理提高了腹膜透析患者生活質(zhì)量由于腹膜透析技術(shù)不斷改進和透析方案不斷完善，延長了終末期腎病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治療成敗的一個有力終點，按照現(xiàn)代醫(yī)學模式，維持性腹膜透析患者生存時間和生存時間內(nèi)的生活質(zhì)量同等重要，因而生活質(zhì)量已成為評價腹膜透析成敗的一個重要指標。延續(xù)性護理作為整體護理的一部分和住院護理的延伸，護士在隨訪過程中及時了解患者對出院治療、護理方案的執(zhí)行情況，指導(dǎo)并鼓勵其糾正不良生活方式，控制危險因素，使患者回到家中仍能得到持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，這不僅可以提高患者對自身疾病的認知和預(yù)防能力，同時可以提高患者對突發(fā)事件的應(yīng)對能力以及自我照顧能力，改善患者的生存質(zhì)量［11］。本研究顯示，觀察組通過實施延續(xù)性護理，對腹膜透析患者的院外治療進行科學、專業(yè)、便捷的隨訪和指導(dǎo)，患者生活質(zhì)量均有明顯改善。表2可見，兩組腹膜透析患者生活質(zhì)量評分比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明延續(xù)性護理能有效提高腹膜透析患者生活質(zhì)量。
3.4延續(xù)性護理提高了腹膜透析患者對護理服務(wù)的滿意率腹膜透析治療是一個長期的治療過程，以往患者出院便意味著患者與醫(yī)院的關(guān)系結(jié)束，患者只能通過回院復(fù)診才能得到相關(guān)的康復(fù)信息，患者的需求有時很難得到及時滿足。有研究顯示，雖然患者在住院期間部分的健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍然出現(xiàn)不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護需求［1］。延續(xù)性護理護士相對固定，通過每次的互動，鼓勵患者參與，可使患者及其家庭與醫(yī)院之間建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。另一方面，延續(xù)性護理及時解決了患者在家治療中遇到的困惑，增加了患者在家庭內(nèi)自行透析的安全感。通過延續(xù)性護理，有效地提高了腹膜透析患者對護理服務(wù)的滿意率。表3可見，兩組患者對護理服務(wù)滿意率比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
綜上所述，對腹膜透析患者實施延續(xù)性護理，能有效降低腹膜炎發(fā)生率及再住院率，還能有效提高患者生活質(zhì)量及患者對護理服務(wù)滿意率。
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【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0014-02
持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）是治療終末期腎病的一種有效的腎臟替代療法，具有操作簡單、節(jié)省資源、費用相對價廉、且可居家治療等優(yōu)點[1]。病人對腹膜透析知識的掌握程度對其生存質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。因此加強對腹膜透析患者的健康教育可以有效減少腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。
1 臨床資料
自2013年3月-2013年11月底，我科共收治腹膜透析患者25例，男14例，女11例，年齡24-68歲。本院手術(shù)的病人18例，其他醫(yī)院手術(shù)的病人7例。大專以上的2例，高中6例，初中8例，小學9例。
2 健康教育
2.1 健康教育指導(dǎo)方式
采用“一對一”的教育方式，由腹膜透析?？谱o士對病人在術(shù)前、術(shù)后當日以及腹膜透析操作時進行健康教育；用道具進行模擬操作培訓(xùn)和運用多媒體進行健康教育；同時在腹膜透析?？谱o士指導(dǎo)下鼓勵病人之間的互動。利用宣傳欄。
2.2健康教育指導(dǎo)內(nèi)容
2.2.1對入院后需進行腹膜透析的患者對其行腹膜透析的心理準備和相關(guān)疾病知識準備。講解慢性腎衰竭相關(guān)知識，腹膜透析原理與方法，以及與血液透析、腎移植比較的比較，腹膜透析具體操作方法，步驟以及配合。
2.2.2腹透液交換技術(shù)操作
強調(diào)清潔與無菌的概念，正確洗手法和正確戴口罩的方法及重要性，腹透液交換場所環(huán)境的要求，物品的準備，檢查和觀察透析液的方法， 透析液的加溫方法和要求，正確的操作步驟 。觀察透出液的方法和內(nèi)容，及時準確的記錄。
2.2.3腹膜透析過程中出現(xiàn)意外的處理
接口污染，導(dǎo)管破損滲漏，外接短管脫落，引流不暢，出口處及隧道的感染，漏液，腹痛，腹透液的異常等。
2.2.4導(dǎo)管出口處的護理
早期導(dǎo)管外出口處護理（6周以內(nèi)）和長期導(dǎo)管外出口處護理（6周以后），出口處感染的護理，以及異常情況的判斷與處理。洗澡前后的護理。
2.2.5飲食及活動
飲食管理，攝入限制水、鹽，合理的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，進食低磷飲食。患者在切口拆線后可適當進行體育鍛煉，以不感特別疲勞為宜，但不要從事增加腹壓的、劇烈的項目。注意在進行體育鍛煉前要妥善固定好透析導(dǎo)管。
2.2.6腹膜炎的防治
腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥[2]。腹膜炎的觀察、預(yù)防和處理。
2.2.7居家透析的注意事項
學會自我管理，監(jiān)測體重、血壓、體溫。攝入限制水、鹽的重要性，并合理的攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，堅持服藥活動與休息，堅持認真填寫透析記錄。定期門診隨訪。
2.2.8 評估與考核：培訓(xùn)后對病人所掌握的知識技能進行考核與評價，調(diào)查病人對腹透治療的掌握情況，分析原因，及時修正。在對病人進行培訓(xùn)同時，也指導(dǎo)家屬的參與。實際操作在護士的監(jiān)督下自行操作，考試合格后出院。對院外手術(shù)的病人的考核與評價選擇在首次來院的門診隨訪。
3 結(jié)果
通過實施健康教育，患者掌握了腹膜透析的相關(guān)知識，與實施健康教育前比較，達到了提高了自我護理能力，促進健康的目的。
4 討論
隨著腹膜透析技術(shù)的不斷發(fā)展，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率有了大幅度的下降，但腹膜炎仍是腹膜透析的嚴重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡或腹膜透析失敗的重要原因[3]。操作污染導(dǎo)致細菌從管路進入機體是CAPD相關(guān)性腹膜炎最主要的感染途徑[4]。腹膜透析患者的健康教育顯得尤為重要。通過對處于不同階段的患者進行培訓(xùn)，使患者能循序漸進掌握培訓(xùn)內(nèi)容，并及時進行溝通解決透析過程中發(fā)生的問題，鼓勵患者進行自我管理。指導(dǎo)家屬的參與，家屬學會了基礎(chǔ)護理的技巧，使患者出院后能得到較好的護理[5-6]。需評估患者的自理能力，應(yīng)用奧瑞姆自護理論，給予完全補償，部分補償，和支持-教育護理活動[7]。在臨床工作中筆者深切的體會到，要做好腹膜透析患者的健康教育工作，除具備有良好的專業(yè)素養(yǎng)外，還須具備一定的心理學知識和良好的溝通能力。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞 腹膜透析；腹膜炎；分級管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.067
腹膜透析以其設(shè)備簡單、操作易掌握、安全有效等優(yōu)點而廣泛用于治療終末期腎病，目前全球的腹膜透析患者已超過12萬［1］，其并發(fā)癥主要是腹膜炎，導(dǎo)致腹膜透析治療失敗和患者住院率增加，甚至死亡［2］。對其采取相應(yīng)的護理措施，可有效預(yù)防和控制腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生［3］，但由于醫(yī)療模式、經(jīng)濟、人力等各方面的原因，在現(xiàn)階段很難配置足夠的腹膜透析專職護士來滿足越來越多的透析患者的需求，已成為腹膜透析科室面臨的主要問題。如何用有限的腹膜透析專職護士來減少腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，我們在借鑒病房患者分級護理制度的基礎(chǔ)上，探索并擬定了腹膜透析患者分級管理的方法和標準，應(yīng)用于腹膜透析患者管理的臨床實踐，從而顯著減少腹膜炎的發(fā)生率，取得良好的效果?，F(xiàn)將方法報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料以本科因慢性腎功能衰竭(CRF)行持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)治療的患者258例為研究對象。男159例，女99例；年齡24~80歲，平均 ( 53.56±13.65)歲；平均透析時間( 20.02 ±18.37 )個月。隨機分為對照組108例、試驗組150例，兩組患者性別、年齡、病情、文化程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組由病房護士對患者輪流進行健康教育，然后對患者進行理論、操作考核，合格后患者即可出院。
1.2.2試驗組由腹膜透析專職護士與相關(guān)專家反復(fù)討論、研究后制定了相關(guān)的分級管理標準，見表1。
腹膜透析專職護士根據(jù)患者病情、患者及家屬的學習接受能力以及自理能力等進行評估，確定分級管理級別，制定培訓(xùn)方案，通過術(shù)前相關(guān)理論培訓(xùn)及術(shù)后7 d理論及操作培訓(xùn)后，由腹膜透析專職護士對患者進行相關(guān)理論及操作考核，合格后發(fā)放考核合格證書方可出院。并針對患者的治療依從性、學習能力、家庭的支持度、患者的社會回歸情況，制定相應(yīng)的隨訪管理級別。
1.3統(tǒng)計學處理采用spss 17.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2或χ2c檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果
2.1兩組患者腹膜炎發(fā)生率比較（表2）
2.2兩組患者發(fā)生腹膜炎后轉(zhuǎn)歸情況比較（表3）
3討論
腹膜透析患者最常見的并發(fā)癥是腹膜炎，是制約腹膜透析發(fā)展的主要障礙之一。從表2得知，本科腹膜炎的發(fā)生率仍較高，感染率高的細菌是革蘭氏陽性菌,一般認為，革蘭氏陽性球菌腹膜炎發(fā)生最可能與操作、接觸污染有關(guān)。因此，本科對CAPD患者重點應(yīng)放在培訓(xùn)，強化無菌護理操作，重視外口的護理上，腹膜透析專職護士根據(jù)患者病情、患者及家屬的學習、接受能力以及自理能力等進行評估，確定分級管理級別，制定培訓(xùn)方案，通過術(shù)前相關(guān)理論培訓(xùn)及術(shù)后7 d理論及操作培訓(xùn)后，由腹膜透析專職護士進行相關(guān)理論及操作考核，達到了滿意的效果。
本科2011~2012年采用問卷調(diào)查法調(diào)查了81例腹膜透析患者的自我管理能力、遵醫(yī)行為、社會支持情況、焦慮、抑郁狀況,統(tǒng)計結(jié)果是33例自我管理能力處于中等水平,48例處于高等水平,得到結(jié)論是患者經(jīng)濟收入越高、文化程度越高,自我護理能力就越好；社會支持度越高，自我護理能力水平越高,遵醫(yī)行為也越好［4］。表2結(jié)果顯示，腹膜透析專職護士對不同患者進行自我管理能力的正確評估，確定相應(yīng)的分級管理級別，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有著很重要的作用；孫柳等［5］研究也證明了這一點；還有姚嘉萍［6］報導(dǎo)，專職護士管理模式對于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的護理具有積極意義，不僅能夠減少患者腹膜炎的發(fā)病率、減少痛苦，還能夠提高患者滿意度，達到滿意的治療效果。
在住院期間慢性疾病的管理中,不同的患者需要不同級別的護理和干預(yù)［7］。采取預(yù)防手段和優(yōu)先考慮關(guān)鍵環(huán)節(jié)來減少護理工作量和其成本，并通過必要和及時的治療和教育前置提高臨床治療結(jié)果［5］。本科專職護士經(jīng)過1年的臨床實踐，通過對CAPD患者的正確評估，進行分級培訓(xùn)與管理，針對性地滿足更多患者不同層次的需要，提前做好透析相關(guān)事宜、注意事項、準確操作等的講解，在模具上訓(xùn)練，使每一位患者和主要家屬能夠親自準確完成操作，為指導(dǎo)患者逐步完成自我護理，專門制作了家庭調(diào)理營養(yǎng)食譜宣傳手冊，通過手冊內(nèi)容為患者提供有效的自我保養(yǎng)及護理方法， 并通過家屬的監(jiān)督增保認理膳食、改善營養(yǎng)。通過分級管理腹膜透析患者，不僅能幫助患者提高學習效果，提高自我管理能力，減少相關(guān)并發(fā)癥，同時也有利于提高腹膜透析護士的工作效率。
總之，通過分級管理腹膜透析患者，腹膜炎發(fā)生率明顯減少。但具體的管理措施還需要進一步完善和摸索，不斷的減少透析相關(guān)并發(fā)癥，調(diào)整患者心理狀態(tài)和提高生活質(zhì)量，最終降低住院率和病死率，減少醫(yī)療費用。
參考文獻
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［3］胡帶翠．護理干預(yù)對居家腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的應(yīng)用［J］．醫(yī)學理論與實踐，2012，25(8)：972-973．
［4］吳雪華，王英，倪秀萍，等. 腹膜透析患者的自我護理能力及其相關(guān)因素研究［J］.中華全科醫(yī)學, 2013，11(8): 1317-1319.
［5］孫柳,蘇春燕,孫慶華，等. 門診腹膜透析患者分層分級管理的實踐［J］.中國護理管理,2012，12(5):75-78.
［6］姚嘉萍.專職護士管理模式對腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)病率的影響［J］.當代護士（專科版） 2012，8: 25-27.
1．1 一般資料 平煤集團總醫(yī)院2005年1月至2008年1月對16例符合腹透患者行腹膜透析置管術(shù)，男11例，女5例，年齡29~70歲。
1．2 方法 使用美國百特公司雙聯(lián)腹膜透析系統(tǒng)和專用透析液，常用的方法有間隙性腹膜透析(IPD)，每次灌入腹腔500~1000 ml保留30 min，每天灌入7~8次；連續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)，每次灌入腹腔2000 ml保留4 h，每天灌入4次，不影響工作和休息[2]。
1．3 結(jié)果 16例行腹膜透析患者中有11例繼續(xù)行腹膜透析，5例死亡，其中1例透析15個月，并發(fā)腦出血死亡，1例透析6個月，行腎移植急性排斥反應(yīng)死亡，3例反復(fù)發(fā)生腹膜炎死亡。
2 護理
2．1 術(shù)前護理
2．1．1 心理護理 腎功能衰竭會給患者及家屬帶來很大痛苦和經(jīng)濟負擔，治療的前景、生活的突然改變等原因會使患者產(chǎn)生焦慮、沮傷、自卑等情緒，所以要做好患者思想工作，盡量解除患者的顧慮、緊張情緒，告訴患者保持良好心態(tài)的重要性及腎功能衰竭治療的前景，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
2．1．2 術(shù)前準備 向患者講解腹透管置入術(shù)的操作過程；抽取血常規(guī)，免疫十項，出、凝血時間；備皮；排空膀胱；測量血壓，并作好記錄；根據(jù)醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。
2．2 術(shù)后護理
2．2．1 操作規(guī)程 ①清潔桌面，洗手戴口罩；②根據(jù)醫(yī)囑選擇透析液的濃度，檢查腹透液的質(zhì)量；③加溫，只能用微波爐或電熱毯加熱，溫度適宜；④消毒，根據(jù)醫(yī)囑向透析液中加藥(只有腹透管置入術(shù)后1周左右或腹膜感染時加藥)，一般加抗生素、胰島素、肝素等藥物，感染嚴重時每次沖洗時不加藥；⑤操作(準備、連接、引流、沖洗、灌注、分離)；⑥記錄超濾量。
2．2．2 腹透管植入術(shù)后的觀察與護理 ①注意觀察切口處有無滲液、滲血，有無水腫及膿性分泌物，每1~3 d換藥1次，7~10 d拆線(現(xiàn)在臨床上一般采用手術(shù)后封管直至拆線后再行腹透)；②術(shù)后宜取半臥位或坐位；③注意觀察腹透管是否通暢，有無蛋白質(zhì)團或血性透出液、血快阻塞，如有阻塞時，可用100 ml生理鹽水快速推注，切不可用注射器抽吸，防止將大網(wǎng)膜吸入腹透管微孔內(nèi)；④觀察腹透液超濾情況，并詳細記錄正超或負超量，及時調(diào)整腹透液濃度；⑤做好腹透管的護理，防止牽拉或扭曲。
2．2．3 飲食護理 飲食調(diào)理是配合透析與藥物治療的另一個重要方面。腹透時每天會丟失8~10 g的蛋白質(zhì)，所以每天必須補充大量的蛋白質(zhì)來補充所丟失的蛋白質(zhì)。為了補充必需氨基酸，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，少吃植物蛋白，如豆腐等豆質(zhì)品。還應(yīng)食高纖維的食物，避免便秘。盡量避免吃糖、甜食、高磷、高鉀以及含有大量脂肪的食物，如奶油、肥肉、全脂牛奶，限制鹽(3 g)、水(500 ml+前1 d尿量+前1 d腹透凈脫水量)的攝入。避免飲濃茶和咖啡等。
2．2．4 堅持按時服藥。
2．3 透析并發(fā)癥的預(yù)防與護理
2．3．1 預(yù)防腹膜炎 腹膜炎是腹透最常見的并發(fā)癥，也是腹透失敗最主要的原因。反復(fù)發(fā)生腹膜炎或腹膜炎持續(xù)不愈，可能導(dǎo)致腹膜硬化，影響腹透。發(fā)生腹膜炎時患者常出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，腹透液混濁等癥狀。為了預(yù)防腹膜炎必須做好以下工作：①嚴格無菌操作，仔細檢查透析液的質(zhì)量、包裝是否完好；②環(huán)境整潔、空氣新鮮，腹透患者應(yīng)集中管理，每日做好消毒工作：床頭柜、地面用消毒液擦洗2次，紫外線照射2次，30 min/次。有條件非臥床患者更換腹透液時應(yīng)在腹透室進行；③腹透液加溫應(yīng)用微波爐或電熱毯，不能用熱水加溫，溫度以37℃左右為宜。如果腹透液加溫后溫度有些高，一定慢慢降溫，不能浸泡在涼水中降溫；④腹透管出口處每周換藥2次，換藥時仔細觀察出口處皮膚有無發(fā)紅、腫脹，按壓時有無疼痛，出口處有無膿性分泌物，若疑有感染，應(yīng)加強換藥，換藥時間更改為1次/d；⑤正常情況下，每周做一次腹透液常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)，患者出現(xiàn)腹痛時應(yīng)立即將腹中透析液放出，觀察是否混濁，留取標本化驗，并進行腹腔沖洗，直到透出液清亮為止，同時根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。
2．3．2 預(yù)防低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂 ①補充優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素，必要時給予口服藥物或靜脈輸入白蛋白、氨基酸；②防止腹膜感染，以防蛋白丟失過多。
2．3．3 預(yù)防腹腔出血 ①腹透液中盡量不加或少加藥物，以免影響滲透壓、酸堿度，刺激腹膜而發(fā)生粘連，使毛細血管受損；②做好宣教工作，指導(dǎo)患者保護傷口及腹透管，防止下床劇烈活動或者擠壓、撞傷等；③減少腹膜感染機會。
2．4 異常情況的處理
2．4．1 透析液灌入或引流困難 這是臨床最常見的情況，首先檢查管路是否受壓、扭曲，改變患者。對引流困難者，必要時用生理鹽水加肝素快速推注，效果差時應(yīng)立即通知醫(yī)生。
2．4．2 脫管的處理 立即用藍夾子夾閉腹透管近端后消毒，生理鹽水沖洗，無菌紗布包裹，鈦接頭用消毒液浸泡20~30 min后生理鹽水沖洗干凈，更換新短管連接。
2．4．3 連接短管接頭被污染 應(yīng)立即關(guān)閉連接短管，換上一個新的碘呋帽，覆蓋20~30 min后再進行換液。
2．5 出院指導(dǎo) 腹透患者或家屬必須經(jīng)專業(yè)護士對操作流程、消毒方法、超濾量的計算等方面培訓(xùn)合格后方可出院。出院前做好患者長期透析的心理準備，家里準備一臺微波爐，一塊大約6 m2、光線充足的地方作為固定的換液區(qū)，放一張桌子，懸掛透析液的鉤子，一根紫外線燈管。保持換液區(qū)潔凈干燥，換液時暫時關(guān)上風扇和窗戶。經(jīng)濟條件許可備血壓計、聽診器、體重計，家里不能養(yǎng)寵物，洗澡時腹透管出口處粘貼洗澡膜，洗完后應(yīng)消毒一次。?？谱o士應(yīng)到患者家中進行環(huán)境、設(shè)備的檢查和指導(dǎo)，留取科室電話，以便出現(xiàn)異常情況咨詢。囑患者定期復(fù)查，至少每月檢查一次腹透液常規(guī)、培養(yǎng)、血常規(guī)、血生化，注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常更換內(nèi)衣，每天擦澡，局部傷口按時換藥，傷口到3個月若皮膚無異常情況可停止換藥。保持良好的心理狀態(tài)，，在病情穩(wěn)定的情況下，勞逸結(jié)合，可到戶外活動及做一些力所能及的事情。注意飲食，食大量優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富的維生素，以提高自身的營養(yǎng)狀況及免疫功能。防止感冒、便秘、腹瀉。定時更換腹透管(3~6個月更換一次)，患者出院后?？谱o理人員要做好隨訪工作，以更好地提高腹透效果。
文章編號: 1005-0019(2009)05-0064-02
【關(guān)鍵詞】腹膜透析;居家護理;健康教育
腹膜透析是利用腹膜作為透析膜,向腹腔內(nèi)注入透析液,膜一側(cè)毛細血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助其溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度,通過彌散對流和超濾的原理,以清除機體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多的水分,同時通過透析液補充所必須的物質(zhì)。不斷更換新鮮透析液反復(fù)透析,則可達到清除毒素、脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的[1]。
1 患者評估
評估患者的心理精神狀態(tài)和身體健康狀態(tài) ,調(diào)查患者受教育程度以及對腹膜透析知識的了解程度,確定患者的生活方式、經(jīng)濟情況等。
2 對患者及家屬進行有計劃的腹膜透析培訓(xùn)
2.1 選擇責任心強
具有扎實的?？浦R技能,溝通能力強的護理人員對患者及其家屬進行有計劃的培訓(xùn),使其掌握腹膜透析基本知識,能正確認識疾病,加強戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 講解腹膜透析原理
如何進行腹膜透析治療,清潔與無菌的概念,如何安全地進行換液操作,導(dǎo)管與出口處的護理,如何生活,如何實現(xiàn)最佳治療效果,及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,定期復(fù)診的重要性。培訓(xùn)的好壞, 直接影響著腹透的效果。
3 心理護理
及時講解腹膜透析治療的透析療效, 會使患者生活質(zhì)量慰、鼓勵、支持的態(tài)度, 對待患者保持最佳狀態(tài), 提高透析質(zhì)量。
由于腹膜透析大部分時間是在家中進行由家屬護理,患者家屬對患者的治療和康復(fù)有很大影響。因此護士應(yīng)經(jīng)常與家屬交流,了解他們的困難,并指導(dǎo)他們?nèi)绾螒?yīng)用心理方法在物質(zhì)、精神上施以有效的護理,使患者體會到親屬及醫(yī)護人員的關(guān)心及體貼,從而保持平衡、穩(wěn)定、樂觀的情緒,以良好的心態(tài)配合治療。
4 飲食指導(dǎo)
根據(jù)患者的具體情況制定具體的食譜,合理安排飲食,保證每天足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入, 讓患者根據(jù)食物成分配合飲食。盡量保證患者的正常食欲和消化功能,讓患者每月回醫(yī)院監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白、測量干體重。控制飲水,預(yù)防容量負荷過重。
指導(dǎo)患者進食低鹽、低磷飲食。
5 居家環(huán)境
居家腹膜透析需有一獨立空間,保證透析間清潔、干燥、光線良好,根據(jù)房間面積配備紫外線燈。
6 運動指導(dǎo)
我們的身體就像是一個充電電池,運動就是“充電”!運動可以幫助控制血壓、降低血糖,有利于血液循環(huán),幫助睡眠,還可以維持骨骼的強壯,保持關(guān)節(jié)靈活,運動時大腦分泌某種激素,會讓患者對生活更樂觀。腹膜透析的患者可以根據(jù)個人身體情況,做一些中、低等強度的運動,如:散步、太極拳、舞劍、舞扇、騎自行車。在運動過程中,導(dǎo)管一定要妥善固定好,避免牽拉和擠壓導(dǎo)管并且不要做使腹腔內(nèi)壓增高的運動,比如提舉重物等。
7 居家腹膜透析預(yù)防腹膜炎等并發(fā)癥措施
操作前按要求洗手、戴口罩,減少細菌量,換液前按六步洗手法洗手可明顯減少接觸污染的機會。
養(yǎng)成良好的生活習慣。避免穿緊身褲,徹底洗澡,沐浴液專用。勤換干凈衣服、被服。
工作、活動時注意透析短管的固定與防護,避免過度牽拉、扭曲造成出口的機械性刺激,引發(fā)局部炎癥等。
保持大便通暢, 便秘時腸內(nèi)毒素可進入腹腔,誘發(fā)腹膜炎的發(fā)生。
觀察引流液的顏色、量,引流液混濁時應(yīng)及時到醫(yī)院就診,以免延誤病情。
8 總結(jié)
腹膜透析是一種治療方式,患者及家屬的理解和支持越多,患者的生活質(zhì)越好[2]。腹膜透析需要患者及家屬在家庭中自立進行 ,為了能讓缺乏醫(yī)學知識的患者及家屬能獨立進行合格的腹膜透析治療并避免并發(fā)癥的發(fā)生,護士需幫助患者及家屬對自身臨床問題有全面的、細致的了解,并能及時發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題、實現(xiàn)有效自我管理。
【Abstract】 Objective：To explore the effect of training before standardized dialysis on the training quality of patients with peritoneal dialysis.Method：The patients who received training of new cathetering peritoneal dialysis admitted to our center from February 2013 to July 2015 were selected as research objects.27 cases from February 2013 to June 2014 were regarded as the control group，while 29 cases from July 2014 to July 2015 were regarded as the experimental group.The control group received a week of standardized training courses at one day after operation，while the experimental group was given standardized training at three days before operation.The control rates of theoretical and operation examination a week after operation and the average length of stay after operation were compared between the two groups.Result：The control rates of theoretical and operation examination in the experimental group were 89.7% and 79.3% respectively，which were significantly higher than 66.7% and 51.9% in the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Peritoneal dialysis； Standardized training； Training quality
First-author’s address：The People’s Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.028
腹膜透析為終末期腎衰竭患者臨床治療重要手段，但受到各方面因素影響，不少患者選擇主要在家自行透析（作為一種門診治療手段，患者主要在家自行透析），因此對患者及家屬進行教育培訓(xùn)幫助其掌握腹膜透析相關(guān)內(nèi)容對于確保透析效果極為重要[1]。以往患者術(shù)后予以腹膜透析培訓(xùn)，但效果并不理想，部分患者由于考核不達標而需再次進行培訓(xùn)，住院時間較長，增加患者經(jīng)濟負擔[2]。本院于患者術(shù)前3 d開始對患者及家屬進行規(guī)范化培訓(xùn)并將培訓(xùn)持續(xù)到術(shù)后，結(jié)果顯示在患者掌握引起各種術(shù)后不適原因及應(yīng)對方法、減輕心理壓力、縮短術(shù)后住院時間及減少住院費用、提高培訓(xùn)質(zhì)量等方面更為有利[3]?，F(xiàn)以本中心2013年2月-2015年7月期間所收治新置管腹膜透析培訓(xùn)患者作為研究對象，探析規(guī)范化透析前培訓(xùn)在腹膜透析患者中的應(yīng)用及其對培訓(xùn)質(zhì)量所產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本中心2013年2月-2015年7月收治的新置管腹膜透析培訓(xùn)患者作為研究對象。納入標準：（1）生活可自理；（2）具備一定溝通與理解能力；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）視力、聽力障礙者；（2）心肺功能障礙者；（3）中途退出者。其中2013年2月-2014年6月入組患者作為對照組，2014年7月-2015年7月入組患者作為試驗組。對照組27例患者中，男16例，女11例；年齡26～69歲，平均（42.5±11.6）歲；試驗組29例患者中，男17例，女12例；年齡24～71歲，平均（42.7±11.3）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 對照組于術(shù)后1 d進行1周的規(guī)范化培訓(xùn)課程，試驗組術(shù)前3 d開始予以規(guī)范化培訓(xùn)，透析培訓(xùn)具體方法如下。
1.2.1 建立完善評估體系 由培訓(xùn)團隊核心組員對患者規(guī)范化陪訓(xùn)專職護士的人選進行挑選，全面評估患者病情及自身情況，包括年齡、身體素質(zhì)、學歷背景、工作經(jīng)驗、家庭支持情況、精神情感狀態(tài)、認知能力、醫(yī)療負擔情況及配合度等，并據(jù)此制定科學合理的個性化培訓(xùn)方案與培訓(xùn)方式，應(yīng)用圖片、書籍、宣傳資料、DVD、多媒體（PPT）等媒介展開培訓(xùn)，一對一培訓(xùn)或集中培訓(xùn)，應(yīng)用實物模具練習操作，幫助患者掌握操作要點。
1.2.2 明確培訓(xùn)目標及內(nèi)容 對患者進行分階段規(guī)范化培訓(xùn)，其中對照組參照術(shù)后標準化腹膜透析患者手冊展開培訓(xùn)過程，試驗組將傳統(tǒng)透析后1周培訓(xùn)課程分為術(shù)前與術(shù)后兩個階段進行集中培訓(xùn)。第一個階段，于透析前3 d對腹膜透析基礎(chǔ)知識，包括什么是尿毒癥與腹膜透析、尿毒癥及腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥癥狀（腹膜炎、心衰、腹透管移位）等相關(guān)知識。詳細介紹腹膜透析時常見問題及解決措施、腹膜透析安全換液操作等內(nèi)容進行培訓(xùn)，讓患者對腹膜透析基本情況及操作有初步了解，在出現(xiàn)異常情況時也可從容應(yīng)對，同時也利于避免術(shù)后滋生恐懼、焦慮情緒。具體培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：環(huán)境與透析液的檢查、透析導(dǎo)管與雙聯(lián)系統(tǒng)的連接、引流、沖洗、灌注、分離等操作；此外，還有碘伏帽的使用、短管的方向、操作時需戴口罩等要點以及遇上短管污染、液體出入不順暢、肽頭脫落等情況時如何處理，明確不同濃度透析液使用原則及透析處方的調(diào)整等。第二個階段，術(shù)后1 d即繼續(xù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括合理飲食、液體平衡、腹膜透析液及相關(guān)物品儲存與訂購方式、導(dǎo)管及出口處護理等，為家居透析提供有力保障。
1.2.3 注重患者的心理護理 腹膜透析患者病程較長，患者往往對透析費用、透析液訂購、居家透析環(huán)境要求等較為擔心?？舍槍颊邞n慮之事予以有效心理輔導(dǎo)，詳細解釋相關(guān)情況讓患者心中有數(shù)，減輕焦慮心理。
1.2.4 評價培訓(xùn)效果 以患者理論及操作考核達標率、術(shù)后平均住院時間對培訓(xùn)效果進行評價，總結(jié)不足之處并不斷進行修改與規(guī)范，以期腹膜透析患者培訓(xùn)質(zhì)量可獲得不斷改善及廣泛應(yīng)用。
1.3 觀察指標與評價標準 （1）患者理論及操作考核達標率：術(shù)后1周理論考核達標率與操作考核達標率，理論考核滿分為100分，超過85分為達標。操作考核滿分也為100分，由2名醫(yī)師共同判定，最后取評分平均值作為操作考核最終評分，超過85分為達標。（2）術(shù)后平均住院時間。通過以上兩項指標的比較評價規(guī)范化透析前培訓(xùn)是否可提高患者培訓(xùn)質(zhì)量及縮短住院時間。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)后1周理論與操作考核達標率比較 術(shù)后1周，試驗組的理論考核達標率與操作考核達標率分別為89.7%、79.3%，均明顯高于對照組的66.7%、51.9%，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組術(shù)后平均住院時間比較 試驗組術(shù)后平均住院時間為（8.7±1.8）d，明顯短于對照組的（11.3±1.5）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.848，P=0.000）。
3 討論
腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）為終末期腎衰竭患者重要替代療法，且隨著透析連接系統(tǒng)不斷改進，透析液生物相容性獲得大幅提高，腹膜透析臨床應(yīng)用日益廣泛[4-5]。但不可忽視的是，腹膜透析患者退出率較高，培訓(xùn)質(zhì)量較低，規(guī)范化透析前化培訓(xùn)較為缺乏[6]。另外，不少患者為減少支出，多選擇在家自行透析（患者主要在家自行透析），患者對透析相關(guān)知識掌握情況對透析質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，也是腹膜透析成敗關(guān)鍵所在[7-8]，促進患者腹膜透析質(zhì)量的提高與相關(guān)培訓(xùn)的開展因此獲得臨床重視。
本研究將術(shù)前常規(guī)透析培訓(xùn)與規(guī)范化透析前培訓(xùn)效果及對患者透析培訓(xùn)質(zhì)量的影響進行對比，結(jié)果顯示，試驗組于術(shù)前3 d開始規(guī)范化培訓(xùn)并延續(xù)至術(shù)后培訓(xùn)項目的開展取得了更顯著的效果，術(shù)后1周理論考核達標率與操作考核達標率分別為89.7%、79.3%，均明顯高于對照組的66.7%與51.9%，此外住院時間（8.7±1.8）d明顯短于對照組的（11.3±1.5）d，差異均有統(tǒng)計學意義（P
大量臨床研究總結(jié)可知，目前全球腹膜透析患者不少于20萬[14-15]。相關(guān)不完全統(tǒng)計結(jié)果證實，截至2012年底我國腹透患者人數(shù)約在38 000人左右，且以持續(xù)性非臥床腹膜透方式居多[16]。隨著近年來終末期腎臟病患者人數(shù)的不斷增多，本院置管患者也在逐年增加。幫助患者盡量且有效掌握腹膜透析基本知識及操作技能極為重要，且已經(jīng)成為評價腹膜透析中心管理質(zhì)量衡量標準之一。此外，規(guī)范化透析前培訓(xùn)方法簡單易行、所需投入資金不多卻可大幅提高患者腹膜透析培訓(xùn)質(zhì)量，社會效益及經(jīng)濟效益非常明顯[17]，值得開展。值得一提的是，目前我國開展腹膜透析醫(yī)院并不多，也只有大型醫(yī)院提供透析后相關(guān)培訓(xùn)工作[18]。規(guī)范化透析前培訓(xùn)的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，將傳統(tǒng)透析后1周規(guī)范培訓(xùn)課程分配到術(shù)前與術(shù)后先后進行，讓患者透析前了解透析操作流程、透析后可能出現(xiàn)的不適癥狀及發(fā)生原因與應(yīng)對技巧，避免患者由于未知的恐懼而滋生負面情緒，術(shù)后可更快進入培訓(xùn)狀態(tài)掌握腹膜透析操作要點，培訓(xùn)質(zhì)量大幅提高，患者更快掌握腹膜透析就可盡快進行自行透析，住院時間得以縮短，減輕了經(jīng)濟負擔，對于經(jīng)濟狀況拮據(jù)患者而言，更為有利及適用。有臨床研究對持續(xù)健康教育在居家腹膜透析患者中的應(yīng)用效果進行觀察[19]，對照組予以常規(guī)健康教育，觀察組實施持續(xù)健康教育及個性化再培訓(xùn)，結(jié)果顯示該研究中觀察組患者居家腹膜透析過程中對無菌操作執(zhí)行得更為徹底，管道出口管理、腹膜透析操作復(fù)訓(xùn)、營養(yǎng)、水鹽平衡、潔膚、強體、調(diào)心等各方面情況均明顯優(yōu)于對照組，也因此并發(fā)癥發(fā)生率得以減少，腹膜炎發(fā)生率為5.0%（2/40），低于對照組的31.6%（12/38），隧道炎發(fā)生率為0（0/40），低于對照組的15.8%（6/38），優(yōu)勢明顯。提示對于居家腹膜透析來說，強化培訓(xùn)質(zhì)量對于預(yù)后的改善有重要意義，與本研究結(jié)論基本保持一致。李巖[20]對規(guī)范化培訓(xùn)在腹膜透析患者中的應(yīng)用情況進行觀察，結(jié)果顯示其在提高患者生活質(zhì)量方面也有顯著效果，此外，規(guī)范化培訓(xùn)組再住院率為8.17%，低于常規(guī)培訓(xùn)組9.65%，差異有統(tǒng)計學意義。證實規(guī)范化透析培訓(xùn)的應(yīng)用利于提高患者自我護理能力，確保出院后居家透析的順利進行與療效。
綜上所述，規(guī)范化透析前培訓(xùn)在腹膜透析患者中的應(yīng)用可幫助患者更快、更好地掌握腹膜透析理論知識與操作技能，縮短住院時間，利于培訓(xùn)質(zhì)量的提高，經(jīng)濟與社會效益顯著，值得大力推廣應(yīng)用。
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1、利用醫(yī)院和科室優(yōu)勢，開展中西醫(yī)結(jié)合治療，特別是腎病和風濕免疫性疾病，在?？瓢l(fā)展取得進一步突破。
2、自主開展床旁超聲經(jīng)皮腎穿刺活檢。
3、逐步自主開展腎臟病理閱片，將病理檢查與腎臟病臨床診斷更緊密的結(jié)合起來。
4、開展腹膜透析、血液透析，建立持續(xù)床旁腎替代治療（CRRT）、血液透析、血液灌流、免疫吸附、血漿置換、腹膜透析治療一體的血液凈化中心。
5、現(xiàn)有?？崎T診基礎(chǔ)上，在進一步發(fā)展和擴大?？? 成立兒童慢性病營養(yǎng)管理中心、兒童尿道尿動力學檢測中心、兒童夜遺尿診治中心、兒童慢性病隨訪宣教中心。
6、利用現(xiàn)代醫(yī)學的檢查技術(shù)，逐步完善腎臟風濕免疫性疾病檢查手段，成立兒童腎臟風濕免疫性疾病實驗室。
（二）、人才隊伍建設(shè)
1、人才培養(yǎng)計劃：擇優(yōu)反復(fù)培養(yǎng)
積極派送優(yōu)秀的醫(yī)師和護士到國內(nèi)知名醫(yī)院進修學習，定期反復(fù)培養(yǎng)（每3-5年到不同醫(yī)院學習），提高業(yè)務(wù)水平。
2、人才引進計劃
特別是專業(yè)臨床技能扎實、科研能力突出的博士研究生。
（三）、學術(shù)交流與合作
把國內(nèi)外同行知名專家請進我院，開展學術(shù)交流，提高科室的知名度和影響力。同時與其他科室聯(lián)合主辦省級學術(shù)會議或國家級學術(shù)會議，1次/年。
（四）、科學研究
成立科研團隊，每年承擔省部級一般項目或重點項目1-2項，有條件時申請國自然基金。
優(yōu)點
可以快速有效地清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和多余的水分，由專業(yè)的護士操作而無需自己動手，透析時專業(yè)的醫(yī)師可根據(jù)患者病情及時調(diào)整透析方案及用藥，而患者也可每周與腎友或醫(yī)護人員進行溝通和交流。
缺點
患者無法任意更改透析時間，需配合透析中心的安排。每次透析須忍受扎針的痛苦（針頭要比普通靜脈補液的針頭粗得多）。透析間期須嚴格控制飲食以避免體重增長過多，導(dǎo)致超濾過多。在每次血液透析時會有一定量血液以及氨基酸、水溶維生素和微量元素的丟失，導(dǎo)致貧血加重。由于透析時水分及血壓的變化較大，患者可有較明顯的不適，如惡心、嘔吐、頭暈、頭痛，長期下來不利于心血管系統(tǒng)，使心血管并發(fā)癥增多。由于血液透析是體外循環(huán)，需要全身抗凝，所以出血的并發(fā)癥也較多。
腹膜透析
首先通過手術(shù)將一根導(dǎo)管放置于腹腔內(nèi)，利用導(dǎo)管將透析液灌入腹腔，人體的腹膜則充當天然的半透膜，毒素和多余的水分可通過腹膜進入透析液中，定時更換腹腔中的透析液，即可達到透析的目的?；颊邿o需前往醫(yī)院，家中即可進行，一般每天更換3~4次透析液。
優(yōu)點
可以最大限度地保護殘余腎功能，治療時間比較彈性，在家中或工作場合，甚至任何干凈的環(huán)境即可進行，而且操作簡單，患者和家屬經(jīng)過簡單的培訓(xùn)可以完全掌握?；颊邿o須每周頻繁前往醫(yī)院，只要每月定期至腹透門診隨訪即可。無需體外循環(huán)，更接近生理性的物質(zhì)交換，沒有明顯的血流動力學改變，患者不會感到特殊的不適，對心血管系統(tǒng)的影響較小。
中圖分類號：R656.4 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484(2011)16-0022-03
腹膜透析是居家治療終末期腎臟病的重要方法之一，它需要病人或家屬長期在家自行操作。腹膜炎仍是腹膜透析（PD）患者最常見的并發(fā)癥之一，不僅增加住院率及死亡率，而且會損傷腹膜導(dǎo)致技術(shù)失敗【1】；也是急診的首位原因【2】，導(dǎo)致退出PD最常見的原因。PD醫(yī)護人員提早干預(yù)對防治腹膜炎及相關(guān)感染等并發(fā)癥具有重要意義【3】【4】。
1 資料與方法
自2007年1月至2011年6月期間，在我院行腹膜透析治療腎衰患者共62人，其中男38例，女24例，年齡最小24歲，年齡最大65歲。腹膜炎是60病人月，因頑固性腹膜炎而退出腹膜透析的6例。這些病人均使用美國百特公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)進行腹透。
2 原因分析
2.1病人因素
年齡大的病人，聽力、視力及手的靈活度下降，尤其是糖尿病的病人，令操作能力下降，同時思維記憶能力衰退，接受新知識較困難。文化程度：文化程度低的病人，理解能力及接受能力低，對醫(yī)學知識欠缺，給學習帶來一定困難。身體狀況恢復(fù)不佳的病人，由于體力不支，注意力不能集中，記憶力差，學習效果差。治療依從性：對治療依從性不佳的病人，會影響他們學習的意愿，不能自覺認真地接受培訓(xùn)。經(jīng)濟條件：經(jīng)濟條件差的病人，認為反正回家也沒錢長期做腹膜透析，也不想拖累家人，認為學習腹透知識意義不大，所以無法專心學習。學習目的：不了解學習重要性的病人，沒有意識到掌握腹透知識的多少是直接影響到治療效果及生存的質(zhì)量，不重視學習。家庭與社會支持：有些得不到親人及社會支持的病人就會失去生存的精神支柱，放棄生存欲望，從而心灰意冷，不認真接受培訓(xùn)。心理問題：有心理問題的病人由于長時間受疾病折磨及經(jīng)濟上的壓力，從而對生活失去信心及希望，失去學習興趣或有個別病人生病后過度依賴家人，認為自己是一個廢人，無需學習腹透知識，一切由家人承擔。以上的種種原因都影響了病人的學習效果，不能如期完成學習計劃，需要再次接受培訓(xùn)和考核。
2.2 換液操作引起
經(jīng)驗告訴我們最常見引起腹膜炎的原因是接觸污染【5】?；颊邿o菌觀念不強，操作前不嚴格按照七步洗手法進行洗手；操作時不戴口罩，可增加鼻部攜帶的金黃色葡萄球菌導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生；接觸污染了，沒有及時來院就診，進行預(yù)防性使用抗菌素；碘伏重復(fù)使用等等情況。
2.3 居家透析的環(huán)境衛(wèi)生條件不符合腹膜透析要求及個人衛(wèi)生問題
腹透換液房間采光差，空氣沒有對流，有些患者喜歡養(yǎng)小貓、小狗等寵物，操作時開風扇及空調(diào)，灰塵飛舞，等等。
2.4 腹瀉、便秘
消化道在正常情況下都有細菌存在，便秘、腹瀉的時候，細菌有可能穿過腸壁進入腹腔而引起腹膜炎。
2.5 其他部位感染
腹膜透析過程中免疫物質(zhì)的丟失、腸道感染、腹腔臟器感染、婦科疾病、營養(yǎng)不良、全身免疫功能低下以及內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療等均與腹膜炎發(fā)生密切相關(guān)。
3 對策
3.1 成功的培訓(xùn)能減低腹膜炎發(fā)生率
培訓(xùn)是PD護士工作最重要的工作【6】，是減少感染的有效方法【7,8,9】，可降低腹膜炎的發(fā)生率【6,8】。七步洗手法大大降低手表面的致病菌。充分的照射紫外線可使空氣菌落明顯下降【10】。不戴口罩，可增加鼻部攜帶的金黃色葡萄球菌所導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生【11】，因此在培訓(xùn)患者無菌概念和技術(shù)尤其注重這幾個重要環(huán)節(jié)。如什么是污染，以及對污染的處理，換液時環(huán)境、正確的洗手方法及感染相關(guān)的培訓(xùn)；外出口護理；定期舉辦腹膜炎相關(guān)的患者講座，如腹膜炎的危害，影響PD感染的風險，污染后的預(yù)防措施。我們加強腹膜炎防治的再培訓(xùn)；針對性再培訓(xùn)；提醒式再培訓(xùn)。
3.2 腹膜透析對象的選擇
對有臨床腹膜透析指征的尿毒癥患者應(yīng)實行綜合考評，如經(jīng)濟方面、文化程度、個人心理特征及社會支持系統(tǒng)的綜合評估。
3.3 關(guān)注皮膚出口及外導(dǎo)管護理，降低腹透感染發(fā)生率
對接受腹膜透析患者應(yīng)加強衛(wèi)生指導(dǎo)，定期清洗出口皮膚，保持清潔干燥，導(dǎo)管出口可用莫匹羅沙星軟膏、紅霉素軟膏等外用藥物，預(yù)防出口感染；防止暴力牽拉外導(dǎo)管，淋浴時可一次性敷貼外用保護，禁止盆浴。
3.4 重視腹膜透析患者的飲食指導(dǎo)
在接受腹膜透析治療過程中，每天從透析液中丟失蛋白質(zhì)5～15g，所以對腹膜透析患者應(yīng)當在透析充分的基礎(chǔ)上，確保每天蛋白質(zhì)攝取量1.1～1.5g/（kg.d）。對于重度營養(yǎng)不良患者可以實施胃腸外營養(yǎng)治療【12】。
3.5 拓展護理服務(wù)方式
例如開展家庭訪視服務(wù)、建立咨詢熱線、舉辦腎友會、培訓(xùn)腹膜透析?？谱o士等。
3.6 居家環(huán)境與衛(wèi)生指導(dǎo)
干凈、干燥、避風，勿開電風扇、窗戶、空調(diào)，使用易清潔的桌子，房間的采光良好，不養(yǎng)寵物，每天用消毒水消毒地面兩次，紫外線照射消毒兩次，每次40分鐘，操作時避免人員走動。
3.7 心理護理與情感的支持
如果我們能夠理解一個人，站在他的角度去理解他的思想感情，進入他的內(nèi)心世界，就能夠產(chǎn)生良好的溝通效果。因此護理人員在家訪時應(yīng)多關(guān)心患者情緒變化，耐心傾聽患者的傾訴，建立良好的護患關(guān)系，并根據(jù)患者性格特點，采取安慰、鼓勵、暗示等方法，讓患者表達出心中不快，做好安慰解釋工作。
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終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）已經(jīng)成為21世紀威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率隨著人口的老齡化和高血壓、糖尿病等危險因素的加劇而不斷提高［1］。據(jù)美國學者推測，到2010年末終末期腎臟病的發(fā)病率將以6%-7%的速率增加［2］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）已成為主要的替代治療方式之一。由于腹膜透析價格低廉、節(jié)省資源、操作簡便和可居家透析治療等優(yōu)點，結(jié)果證明腹膜透析的成本效果比等同于甚至優(yōu)于血液透析［3-4］。
現(xiàn)代透析的觀念和目標，一是盡量提高透析患者生存率；二是努力改善透析患者生活質(zhì)量。生活質(zhì)量(quality of life, QOL)是廣泛而抽象的概念，世界衛(wèi)生組織給QOL的定義為：不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗［5］。腹膜透析治療的弊端，如患者出院后居家治療的依從性較差、操作不規(guī)范容易增加腹膜炎的發(fā)生率、同時對水鹽限制的依從性較低，容易導(dǎo)致水腫、心衰等并發(fā)癥從而降低透析的充分性。因此，采取有效的院外延續(xù)護理干預(yù)對提高居家腹膜透析患者的自我管理能力，進而提高其生存質(zhì)量將具有重要的指導(dǎo)意義。隨訪是醫(yī)護人員與居家腹膜透析患者溝通，是了解病情、早期修正治療的主要根據(jù)。傳統(tǒng)的醫(yī)院復(fù)診受患者依從性、社會經(jīng)濟、交通等多種因素限制，很難全部做到早期發(fā)現(xiàn)、及時反饋，從而對患者的生活質(zhì)量甚至生存產(chǎn)生不利影響。本研究采用基于網(wǎng)絡(luò)形式的護理干預(yù)來進行居家腹膜透析患者的健康教育管理，通過網(wǎng)絡(luò)互動平臺實現(xiàn)護患溝通，提高患者的生存質(zhì)量，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：1 研究對象與方法
根據(jù)入選標準，選擇2011年1月-2011年10月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科選擇長期腹膜透析治療且出院前的80例患者為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。兩組患者在住院期間均按照國家腹膜透析的操作規(guī)程［6］來指導(dǎo)患者及其家屬掌握腹膜透析操作的方法和常規(guī)的健康教育知識，在出院前評價患者的知識掌握情況，并完成生存質(zhì)量的基線調(diào)查。同時出院前對實驗組進行網(wǎng)絡(luò)平臺知識培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者納入實驗組。出院后對兩組患者進行常規(guī)隨訪（電話、門診、住院隨訪或家訪），出院后六個月時再次測量其生存質(zhì)量。實驗組在出院后常規(guī)隨訪的基礎(chǔ)上，進行3個月的網(wǎng)絡(luò)支持干預(yù)，干預(yù)后6個月再次調(diào)查其生存質(zhì)量。1.1 研究對象1.1.1 納入標準 (1)18歲以上的成年人；(2)確診為終末期腎臟病且已接受腹透替代治療的出院患者；(3)能夠并愿意上網(wǎng)，且會使用電腦打字者；(4)出院后有條件上網(wǎng)者，包括手機上網(wǎng)；(5)愿意參加本項研究者。1.1.2 排除標準 (1)精神疾病患者；(2)有理解或閱讀障礙者；(3)預(yù)期1年生存率低，預(yù)后較差者；(4)有其它系統(tǒng)嚴重疾病者；（5）經(jīng)網(wǎng)絡(luò)支持培訓(xùn)后不達標者。1.2 方法1.2.1 干預(yù)方法 本研究的干預(yù)方法借助于網(wǎng)絡(luò)平臺，建立腹膜透析患者的微博網(wǎng)頁，qq群，將每位患者加飛信好友，該網(wǎng)頁和qq群的維護均由腹膜透析的專科護士進行管理，注重多學科合作和醫(yī)護患的互動性。
(1)研究者定期搜集腹膜透析患者疾病管理和康復(fù)的相關(guān)資料，保證資料來源于專業(yè)期刊和書籍，并經(jīng)過專業(yè)人員的篩選，將資料公布于微博的“自我管理”版面。(2)研究者邀請腹膜透析?？漆t(yī)生每周或每兩周固定時間登陸qq和微博交流平臺，在線回答“腎友論壇”中“專家咨詢”版塊中的問題，每次在線咨詢時間為2小時，其它時間的提問由研究者收集，交與專家，一周內(nèi)由專家做出解答后，研究者將答案于網(wǎng)站上。(3)研究者每周或每兩周安排一個與腹膜透析自我護理相關(guān)問題的主題，鼓勵實驗組成員在“腎友論壇”中“每周論題”版塊中進行討論，為期12周，每次論題集中討論時間為2小時，無法在集中討論時間參與討論的實驗組成員，可以在其它時間發(fā)表留言。(4)制定相關(guān)的激勵策略，鼓勵腹膜透析患者及其居家照顧者經(jīng)常參與論壇在線交流疾病治療和管理中出現(xiàn)的問題及心得體會。1.3 研究工具1.3.1 腹膜透析患者一般資料調(diào)查表：包括患者的年齡、文化程度、經(jīng)濟水平、婚姻狀況、網(wǎng)絡(luò)使用情況等人口學資料和疾病治療相關(guān)情況調(diào)查，由研究者自行設(shè)計。1.3.2 腎病相關(guān)生存質(zhì)量量表（KDQOL-SFTM）。包括36項世界衛(wèi)生組織確定的健康相關(guān)內(nèi)容(Medical Outcomes Study Health Status Short Form, SF-36)和11項腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(kidney disease target area, KDTA)的內(nèi)容。KDTA包括癥狀與不適、腎病對生活的影響、腎病給生活帶來的負擔、工作狀況、認知功能、社交質(zhì)量、、睡眠狀況、透析工作人員的鼓勵和支持、患者滿意度；SF-36包括11項36個問題,分為8個維度,分別為軀體功能(10個問題)、軀體角色(4個問題)、疼痛(2個問題)、總體健康(5個問題)、活力(4個問題)、社會功能(2個問題)、情緒角色(3個問題)、心理健康(9個問題)；該量表由于涵蓋的內(nèi)容較廣,能夠比較合理、全面和綜合地反映出透析患者的生存質(zhì)量。1.4 資料收集的方法。患者出院前，告知患者參與本研究的目的，征得本人同意后納為研究對象，完成一般資料及生存質(zhì)量的調(diào)查，在干預(yù)后6個月，患者門診隨訪的時間進行再次生存質(zhì)量的調(diào)查。1.5 統(tǒng)計學處理。使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對資料進行數(shù)據(jù)錄入，定量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)來描述。干預(yù)前后比較采用t檢驗，P
關(guān)鍵詞 ：腹膜透析；蛋白質(zhì)；營養(yǎng)不良；干預(yù)
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.057
連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）具有保護腎功能、操作簡便、安全、治療相對價廉,且可居家繼續(xù)治療等優(yōu)點,已成為尿毒癥患者首選的治療方法，在國內(nèi)外廣泛開展［1］。隨著腹膜透析的不斷開展，CAPD患者中普遍存在營養(yǎng)不良，由此影響著患者的生活質(zhì)量，也是相關(guān)并發(fā)癥及致死率增加重要因素之一。本研究旨在綜合評估腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況，探討其可能影響因素，為營養(yǎng)干預(yù)提供科學依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。
1對象與方法
1.1對象選擇2012年6月～2013年6月本院腹透中心接受CAPD治療的161例CAPD患者為調(diào)查對象，男98例，女63例。年齡（38±1.65）歲。大專以上學歷30例，中學學歷100例，小學及以下31例。在職工作97例，失業(yè)64例。已婚135例，未婚或離異26例。納入標準：（1）腹膜透析3個月以上，病情穩(wěn)定者。（2）自愿參與研究者。排除標準：（1）各種原因引起的腹膜炎或其他部位感染者。（2）心力衰竭、肝功能異常者。（3）原發(fā)性甲狀腺疾病患者。（4）惡性腫瘤、結(jié)核病等消耗性疾病患者。（5）不同意參加研究者。（6）資料不完整者。
1.2調(diào)查方法CAPD患者門診隨診時，研究者指導(dǎo)患者或照顧者正確填寫調(diào)查表，調(diào)查表包括患者的一般資料，如性別、年齡、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻、BMI、腹膜透析時間等。共發(fā)調(diào)查問卷170份,當場回收有效問卷161份，有效率為94.71%。同時采集患者的外周靜脈血樣。
1.3觀察指標
1.3.1改良定量主觀整體評估量表(MQSGA)在主觀整體營養(yǎng)評估量表［2］的基礎(chǔ)上進行定量化評分，包括2部分,7項內(nèi)容，每項1～5分，總分7～35分。分值越高，代表營養(yǎng)越差。營養(yǎng)正常7分，輕、中度營養(yǎng)不良8～15分，重度營養(yǎng)不良≥16分。
1.3.2體重指數(shù)BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m2），WHO 1997對BMI分級:體重過輕，<18.5 kg/m2；體重正常，18.5～24.9 kg/m2；超重，25～29.9 kg/m2；肥胖，30～39.9 kg/m2；極度肥胖，≥40 kg/m2。
1.3.3連續(xù)3 d飲食回顧記錄由經(jīng)過營養(yǎng)師培訓(xùn)考核的專科護士指導(dǎo)患者將連續(xù)3 d的早、中、晚及中間加餐的食物種類及量進行回顧性記錄，結(jié)合食物營養(yǎng)成份速查表和食物等值交換份法［3］，計算患者每日的蛋白質(zhì)攝入量(DPI)。
1.3.4實驗室檢查指標采集患者外周靜脈血，檢查血清白蛋白、血紅細胞、紅細胞比容、血紅蛋白。
1.4統(tǒng)計學處理采用spss 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t或t′檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果
2.1CAPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率161例患者中，MQSGA平均得分（10.68±2.79）分。營養(yǎng)正常者37例（22.98%），營養(yǎng)不良者124（77.02%）例，包括輕、中度營養(yǎng)不良120例,重度營養(yǎng)不良4例。
2.2影響營養(yǎng)不良發(fā)生的單因素分析（表1）
2.3CAPD患者營養(yǎng)不良的多因素分析將表1中兩兩比較具有統(tǒng)計學差異的指標，進一步作相關(guān)分析,連續(xù)變量間采用Pearson相關(guān)性分析，非連續(xù)變量間采用Spearman相關(guān)性分析見表2。
3討論
3.1MQSGA評分對CAPD患者營養(yǎng)狀況的評價本研究采用MQSGA量表對腹膜透析患者的營養(yǎng)進行評定，161例患者中有124例（77.02%）發(fā)生不同程度的營養(yǎng)不良，其中輕、中度營養(yǎng)不良120例（74.53%），重度營養(yǎng)不良4例（2.49%）。有資料報道，長期腹膜透析患者營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生率高達30％～60%［4-5］。
3.2導(dǎo)致CAPD患者營養(yǎng)不良的多因素相關(guān)分析目前，MQSGA評分被廣泛應(yīng)用于CAPD患者營養(yǎng)評估工作中，結(jié)果顯示，CAPD患者是否正常工作，直接影響患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，在職患者營養(yǎng)不良發(fā)生的機會低于非在職患者，這個結(jié)果可能是因為患者的工作狀態(tài)與其生活質(zhì)量相關(guān)。有研究指出,良好的社會回歸能夠促進生活質(zhì)量的提高,消除患者與社會的距離，而且通過工作還可以減輕透析帶來的經(jīng)濟負擔，增強自信心［6-7］。有報道［8］，負面情緒對軀體的病理生理直接產(chǎn)生作用，加重患者軀體的癥狀，形成惡性循環(huán)，促進患者營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。
血清白蛋白是反映機體內(nèi)蛋白質(zhì)儲藏常用的生化指標，目前公認，35 g/L是營養(yǎng)良好的最低限，低白蛋白血癥也是腹膜透析患者預(yù)后不良的指標。血紅蛋白、血紅細胞和紅細胞壓積是CAPD患者貧血狀況的評價指標，也是衡量營養(yǎng)狀況的重要指標。貧血是尿毒癥患者的主要合并癥，貧血增加心血管事件發(fā)生率，導(dǎo)致死亡率增加，而蛋白質(zhì)是紅細胞生成的原料，最終導(dǎo)致貧血加重。本研究得出，營養(yǎng)不良與血清白蛋白、血紅蛋白、血紅細胞和紅細胞壓積相關(guān)。這也反映了血清白蛋白、血紅蛋白、血紅細胞和紅細胞壓積在CAPD患者營養(yǎng)評估中的意義。
DPI與CAPD患者營養(yǎng)不良直接相關(guān)，發(fā)生營養(yǎng)不良的患者DPI偏低，這可能因隨著透析治療時間長，相關(guān)合發(fā)癥的出現(xiàn)，體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解代謝紊亂,治療不滿意，遭受疾病的折磨，使患者悲觀、抑郁，食欲下降，而且隨之飲食依從性下降，導(dǎo)致DPI不足。
綜上所述，醫(yī)護人員應(yīng)重視CAPD患者營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評估，尤其是透析時間長、因疾病失去工作的患者，臨床護士應(yīng)與醫(yī)師、營養(yǎng)師合作,為患者共同制定營養(yǎng)干預(yù)措施，包括疾病知識、飲食原則、食物交換份和飲食量化知識，定期隨訪跟蹤，提高患者的積極性和依從性；針對因疾病失去工作的患者進行心理疏導(dǎo)，告知患者在穩(wěn)定的腹膜透析治療過程中，可以進行正常工作,同時鼓勵家庭成員和社會人士的支持,有效提高患者的生活質(zhì)量，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率。
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