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時(shí)間：2022-02-18 01:15:27
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關(guān)鍵詞：
家庭醫(yī)生 簽約 非簽約 衛(wèi)生服務(wù)利用
Disparity in health service utilization between residents with and without contracted family doctor services in Jiangsu province
WU Yao-qin XU Ai-jun CHEN An-qi
School of Public Health, Nanjing Medical University;
Abstract：
Objective To compare the disparity in health service utilization between the residents with and without contracted family doctor services and to provide evidences for improving family doctor service system. Methods The data of the study were from the Sixth National Health Service Survey conducted in 2008. Valid information on health service demand and utilization were collected via questionnaire interviews from a total 4 398 urban and rural residents living in 6 prefectures/counties/districts acorss Jiangsu province in 2008. Results The proportion of the residents with and without contracted family doctor services were 42.81%(n = 1 883) and 57.19%(n = 2 515), respectively. Compared to those without contracted family doctor services, the residents with the services reported significantly higher rate of two-week prevalence,the prevalence rates of chronic disease, hypertension and diabetes, and the rates of hospitalization, self medication and buying medicine by themselves(P < 0.05 for all). Conclusion In Jiangsu province, the urban and rural residents with contracted family doctor service have both higher health care demands and medical services utilization and the residents are more likely to visit doctors in grassroots medical institutions in comparison with the residents without contracted family doctor services.The effect of contracted family doctor services on reducing medical expenses is not yet observed.
Keyword：
family doctor; contracted healthcare; routine medical service; health service utilization;
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國(guó)新醫(yī)改的重要任務(wù)之一，對(duì)實(shí)現(xiàn)基層首診、推進(jìn)分級(jí)診療、轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式具有重要意義[1]。2018年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，要求做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，為群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)[2]。目前，世界上有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務(wù)，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[3]。我國(guó)的家庭醫(yī)生服務(wù)尚處于起步階段，不少簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知仍較模糊[4]。本研究通過(guò)比較已簽約和未簽約居民衛(wèi)生服務(wù)利用差異，旨在為進(jìn)一步優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)制度提供參考。結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來(lái)源
資料來(lái)源于2018年江蘇省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，調(diào)查時(shí)間為2018年9月；調(diào)查包括6個(gè)樣本市（縣、區(qū)），分別為無(wú)錫市錫山區(qū)、徐州市邳州區(qū)、常州市武進(jìn)區(qū)、蘇州市姑蘇區(qū)、淮安市金湖縣、鎮(zhèn)江市揚(yáng)中市，共3 660戶家庭，11 550人。本次調(diào)查屬于全國(guó)性抽樣調(diào)查，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法。2018年7—8月為調(diào)查的準(zhǔn)備及培訓(xùn)，9月現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、數(shù)據(jù)上報(bào)、督導(dǎo)質(zhì)控，10—12月進(jìn)行數(shù)據(jù)清理與初步分析。調(diào)查對(duì)象為抽中住戶的實(shí)際成員，內(nèi)容包括家庭健康、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3部分。本研究所用數(shù)據(jù)均來(lái)自家庭健康詢問(wèn)部分。其中通過(guò)第37題詢問(wèn)被調(diào)查居民“您是否簽約了家庭醫(yī)生服務(wù)”，回答“是”的1 883人，回答“否”的2 515人。
1.2 調(diào)查方法
調(diào)查以調(diào)查員入戶調(diào)查為主，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的縣（區(qū)）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）的衛(wèi)生工作人員進(jìn)入居民家中，按照電子調(diào)查表項(xiàng)目，對(duì)調(diào)查戶的所有成員進(jìn)行逐一詢問(wèn)，調(diào)查指導(dǎo)員對(duì)每一戶調(diào)查數(shù)據(jù)審核后，在線上報(bào)。
1.3 統(tǒng)計(jì)分析
采用spss 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料則采用率或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，以χ2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 患病情況（表1)
比較簽約居民與非簽約居民的患病情況，結(jié)果顯示，簽約居民的2周患病率為44.29%，高血壓、糖尿病患病率為35.53%，其他慢性病患病率為19.70%，均高于非簽約居民，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
表1 簽約與非簽約居民患病情況比較
2.2 衛(wèi)生服務(wù)利用情況（表2)
比較簽約居民與非簽約居民的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，結(jié)果顯示，簽約居民住院率（16.94%）、自我治療率（15.99%）、自行用藥率（14.29%）均高于非簽約居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
表2 簽約與非簽約居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較
2.3 次均醫(yī)療費(fèi)用
比較簽約居民與非簽約居民的次均醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)果顯示，簽約居民次均門診自付費(fèi)用為480.83元，次均購(gòu)藥自付費(fèi)用為154.01元，次均住院費(fèi)用為12 302.25元，次均住院自付費(fèi)用為5 088.05元；非簽約居民的次均門診自付費(fèi)用為630.64元，次均購(gòu)藥自付費(fèi)用為165.29元，次均住院費(fèi)用為12 868.92元，次均住院自付費(fèi)用為5 415.45元。
2.4 就診及住院機(jī)構(gòu)選擇（表3)
在就診機(jī)構(gòu)選擇上，77%的簽約居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，18.8%的簽約居民選擇縣級(jí)醫(yī)院就診，而1.2%的簽約居民選擇省級(jí)及以上醫(yī)院就診；58.3%的非簽約居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，31.8%的非簽約居民選擇縣級(jí)醫(yī)院就診，3.2%的非簽約居民選擇省級(jí)及以上醫(yī)院就診；2組居民在就診機(jī)構(gòu)的選擇上，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在住院機(jī)構(gòu)的選擇上，簽約居民與非簽約居民選擇縣級(jí)醫(yī)院的比例最高，簽約居民為60.82%，非簽約居民為61.60%；簽約居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例（19.75%）高于非簽約居民（8.03%）；非簽約居民選擇市級(jí)醫(yī)院及以上比例（25.78%）高于簽約居民（15.05%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
表3 簽約與非簽約居民就診及住院機(jī)構(gòu)選擇
3 討論
本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生服務(wù)已簽約居民的患病率（44.29%）、高血壓、糖尿病患病率（35.53%）及其他慢性病患病率（19.70%）分別高于非簽約居民的35.94%、24.93%、14.83%，這與蘆煒等[5]研究結(jié)果一致。由于老年人、慢性病患者是江蘇省家庭醫(yī)生服務(wù)簽約重點(diǎn)人群[6]，這類人群提高了家庭醫(yī)生服務(wù)已簽約居民的慢性病患病率。已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民可以獲得家庭醫(yī)生的定時(shí)體檢、健康咨詢等服務(wù)，對(duì)自身的健康狀況更加關(guān)注。研究表明自評(píng)健康狀況較差、有基層就診經(jīng)歷的居民更愿意簽約家庭醫(yī)生服務(wù)[7]。家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約人群不應(yīng)限于病人，吸引健康和亞健康人群簽約家庭醫(yī)生服務(wù)有利于疾病的預(yù)防控制，做到“防治融合”[8]。研究表明通過(guò)不同人群健康管理，有利于改善患者身心健康狀態(tài)，提升日常生活能力與生存質(zhì)量[9–10]。針對(duì)目前簽約居民的衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)狀，作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，除提升專業(yè)醫(yī)療水平，利用信息化手段實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)簽約居民的健康狀況，還應(yīng)制定正確的激勵(lì)措施，將居民的健康狀況而非簽約率作為家庭醫(yī)生服務(wù)的工作考核指標(biāo)。
分級(jí)診療中對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位為“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。本研究結(jié)果顯示，簽約居民選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例（77%）高于非簽約居民（58.3%），簽約居民和非簽約居民在住院機(jī)構(gòu)的選擇上均以選擇縣級(jí)醫(yī)院比例最高（60.82%,61.6%）。簽約居民更傾向于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這與既往研究結(jié)果一致[11–12]。表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以有效引導(dǎo)居民下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，固化簽約居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的契約關(guān)系[13]。研究表明醫(yī)療技術(shù)水平、藥物不齊、化驗(yàn)項(xiàng)目缺失等涉及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的問(wèn)題是患者不愿意選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因[14]。建議有關(guān)部門加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金投入，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄，加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)力度，同時(shí)推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源整合、暢通轉(zhuǎn)診渠道，讓慢性病、常見病留在基層，讓疑難重癥上轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已簽約居民享受預(yù)約就診、優(yōu)先安排等優(yōu)惠，讓更多居民愿意選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，最終緩解大醫(yī)院“人滿為患”難題，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)。
本研究結(jié)果顯示，簽約居民衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)2周就診率、住院率、自我治療率、自行購(gòu)藥率高于非簽約居民，這些指標(biāo)均受居民健康狀況影響，由于居民患病率和慢性病患病率較高，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療資源的利用也相應(yīng)升高。這從側(cè)面反映是否簽約家庭醫(yī)生服務(wù)受到居民自身的健康需求影響。家庭醫(yī)生服務(wù)作為居民健康管理的“守門人”，應(yīng)該有利于降低簽約居民的自我治療率和自行購(gòu)藥率，家庭醫(yī)生定位的健康管理角色可能還未真正實(shí)現(xiàn)。研究表明居民對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)的利用以配藥為主，與家庭醫(yī)生服務(wù)“六位一體”的功能定位尚存在差距[15]。
在國(guó)外，家庭醫(yī)生不僅充當(dāng)健康管理的“守門人”，也是醫(yī)療費(fèi)用控制的“守門人”[16]。本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制作用尚不明顯，這與王良晨等[17]研究結(jié)果一致。簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用支出（次均門診自付費(fèi)用、次均購(gòu)藥自付費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、次均住院自付費(fèi)用）雖低于非簽約居民，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。簽約居民與非簽約居民醫(yī)療費(fèi)用的差異可能與衛(wèi)生服務(wù)利用水平的差異有關(guān)[18]，簽約居民的衛(wèi)生服務(wù)利用高水平在一定程度上增加了簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用。降低簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用受醫(yī)保政策在內(nèi)的多種因素影響。研究表明雖然簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用高于非簽約居民，但是這種差異隨著時(shí)間逐漸縮小[19]，隨著時(shí)間推移和家庭醫(yī)生服務(wù)的進(jìn)一步實(shí)施，這一優(yōu)勢(shì)作用會(huì)逐漸顯現(xiàn)。
利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：社區(qū)護(hù)士；工作參與度；家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生專業(yè)人員組成團(tuán)隊(duì)，通過(guò)自愿簽約的形式，為社區(qū)居民家庭及其成員提供契約化、連續(xù)、安全、有效、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和穩(wěn)定的健康管理的一種責(zé)任制服務(wù)模式。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2015年1月實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來(lái)，簽約覆蓋率、首診率、定點(diǎn)就診率、預(yù)約門診率、服務(wù)滿意度等得到了提升，家庭醫(yī)生式服務(wù)逐步得到社區(qū)居民及家庭醫(yī)生的認(rèn)可，但仍存在相關(guān)配套制度跟不上、分工不明確等問(wèn)題。工作參與（工作投入）是組織行為學(xué)上的概念，工作參與測(cè)量的是一個(gè)人在心理上對(duì)他工作的認(rèn)同程度，認(rèn)為他的績(jī)效水平對(duì)自我價(jià)值的重要程度，工作參與程度高的員工對(duì)他們所做的工作有強(qiáng)烈的認(rèn)同感。本次調(diào)查旨在了解本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士在家庭醫(yī)生模式下的的工作參與度現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以便進(jìn)一步明確社區(qū)護(hù)士的工作內(nèi)容，完善績(jī)效考核制度，提高社區(qū)護(hù)理工作效率?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
入選標(biāo)準(zhǔn)：取得廣東省社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)證的注冊(cè)護(hù)士，在所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事社區(qū)護(hù)理工作1年以上，自愿參加本研究者。2015年4月至6月，采用整群抽樣法，抽取東莞市南城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的12個(gè)站點(diǎn)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士69人。
1.2調(diào)查方法
1.2.1調(diào)查工具
自行設(shè)計(jì)社區(qū)護(hù)士工作參與度調(diào)查問(wèn)卷。以東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)及彭歆等研究的城市社區(qū)護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為依據(jù)，結(jié)合東莞市社區(qū)護(hù)士的工作任務(wù)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，應(yīng)用德爾菲法（Delpi）構(gòu)建調(diào)查問(wèn)卷，結(jié)果經(jīng)過(guò)兩輪專家討論、反復(fù)修改、數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)而成。問(wèn)卷分一般資料、社區(qū)護(hù)士工作參與度兩部分。一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。社區(qū)護(hù)士工作參與度包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)2維度共83條目，其中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)28條目（門診服務(wù)護(hù)理服務(wù)15條目、家庭護(hù)理12條目、雙向轉(zhuǎn)診1條目）、公共衛(wèi)生服務(wù)57條目（家庭簽約服務(wù)3條目、個(gè)人健康檔案2條目、健康教育1條目、生活行為習(xí)慣2條目、兒童保健9條目、婦女保健10條目、老年人服務(wù)3條目、健康體檢3條目、慢病服務(wù)12條目、康復(fù)服務(wù)10條目、重癥精神病隨訪1條目、傳染病管理1條目）。每條目評(píng)分：應(yīng)參與現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)和資料整理得4分、只須參與現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)得3分、只須參與資料整理得2分，兩者均不須參與得1分?？偡?32~83分，得分越高，參與程度越高。每條目的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.78~0.94，平均0.86。問(wèn)卷整體Cronbach’sα為0.83，各維度Cronbach’sα為0.71~0.89。
1.2.2資料收集方法
調(diào)查問(wèn)卷由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)發(fā)放與回收，確保每份問(wèn)卷獨(dú)立作答，發(fā)現(xiàn)遺漏及時(shí)補(bǔ)充。本次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷69份，收回有效問(wèn)卷69份，有效回收率為100%。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、單樣本t檢驗(yàn)等描述。
2結(jié)果
2.1護(hù)士的一般資料
本組69人，均為女性；年齡20~30歲21人，31~40歲46人，41~50歲2人；社區(qū)工作年限：<3年6人，3~5年12人，>5年51人；學(xué)歷：本科29人，大專38人，中專2人；職稱：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師12人，護(hù)師51人，護(hù)士5人；職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)12人，護(hù)士57人。
2.2社區(qū)護(hù)士工作參與度69名護(hù)士工作參與度得分。
3討論
3.1社區(qū)護(hù)士總體工作參與度尚可且醫(yī)療服務(wù)工作參與度較公共衛(wèi)生服務(wù)工作參與度高本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士總體工作參與度條目得分（3.2±0.5）分，根據(jù)自行設(shè)計(jì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1~4分），該條目得分介于3分（只須參與現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)）與4分（應(yīng)參與現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)和資料整理）之間，處于尚可水平，醫(yī)療服務(wù)工作參與度較高（3.6±0.2）分，公共衛(wèi)生服務(wù)工作參與度偏低（3.0±0.3）分，排名前5位的因子分別為：門診護(hù)理服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、個(gè)人健康檔案、慢病服務(wù)。這可能是因?yàn)?，大部分社區(qū)護(hù)士是從各級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來(lái)，雖然有多年、多專業(yè)的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)常見病、多發(fā)病有豐富的知識(shí)積累，有較強(qiáng)的溝通能力，個(gè)別護(hù)士甚至具有多方面綜合技能，是臨床護(hù)理和個(gè)案護(hù)理專家，但由于未經(jīng)過(guò)社區(qū)的規(guī)范培訓(xùn)或服務(wù)觀念未改變，仍習(xí)慣醫(yī)院的護(hù)理工作模式所致。社區(qū)護(hù)士工作內(nèi)容包括治療性護(hù)理、預(yù)防保健、健康教育等，面向的人群包括健康人、亞健康人、患者等，需要具備內(nèi)、外、婦、兒等專科護(hù)理專業(yè)知識(shí)及全科醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)，同時(shí)要有較強(qiáng)的溝通交流能力及健康管理意識(shí)。不同資料社區(qū)護(hù)士工作參與度比較顯示，學(xué)歷較高、社區(qū)工作年限較長(zhǎng)、職稱較高者的工作參與度明顯高于學(xué)歷較低、社區(qū)工作年限較短、職稱較低者，這可能是因?yàn)?，學(xué)歷較高、社區(qū)工作年限較長(zhǎng)、職稱較高者護(hù)理專業(yè)理論基礎(chǔ)較為扎實(shí)，從事社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富、對(duì)社區(qū)護(hù)理有較高的價(jià)值感和認(rèn)同感，溝通及管理能力也相對(duì)較強(qiáng)，因此，這些護(hù)士的工作參與度也相對(duì)較高。另外，護(hù)士長(zhǎng)的工作參與度較普通護(hù)士高，這是因?yàn)樽o(hù)士長(zhǎng)作為一線管理人員，除了管理能力相對(duì)較強(qiáng)外，在業(yè)務(wù)上也必須具有指導(dǎo)、帶教下屬護(hù)士的能力，所以護(hù)士長(zhǎng)所涉及到業(yè)務(wù)也就相對(duì)普通護(hù)士要更為廣泛。
3.2提高社區(qū)護(hù)士工作參與度的策略
3.2.1建立健全社區(qū)護(hù)士績(jī)效管理體系
提高護(hù)士的工作參與度有賴于科學(xué)的績(jī)效管理體系，而建立健全、科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系是開展績(jī)效管理的前提與基礎(chǔ)，同時(shí)指標(biāo)的科學(xué)性也是績(jī)效管理成功的關(guān)鍵因素。目前，我國(guó)護(hù)士績(jī)效考核仍存在績(jī)效考核目標(biāo)不明確、考核主體較局限、績(jī)效評(píng)價(jià)未體現(xiàn)護(hù)士層級(jí)的差異等問(wèn)題，因此建立較為健全的社區(qū)護(hù)士績(jī)效管理體系迫在眉梢。社區(qū)護(hù)士績(jī)效管理體系是指各級(jí)護(hù)理管理者和護(hù)士為了達(dá)到社區(qū)護(hù)理目標(biāo)共同參與績(jī)效計(jì)劃制定、績(jī)效輔導(dǎo)溝通、績(jī)效考核評(píng)價(jià)、績(jī)效結(jié)果應(yīng)用、績(jī)效目標(biāo)提升的持續(xù)循環(huán)過(guò)程，是以實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最終目標(biāo)為驅(qū)動(dòng)力，以關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)和工作目標(biāo)設(shè)定為載體，通過(guò)績(jī)效管理來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)所有護(hù)理人員工作績(jī)效的客觀衡量、及時(shí)監(jiān)督、有效指導(dǎo)、科學(xué)獎(jiǎng)懲，從而調(diào)動(dòng)全員積極性并發(fā)揮各崗位優(yōu)勢(shì)以提高整體績(jī)效，實(shí)現(xiàn)社區(qū)護(hù)理總體目標(biāo)的管理體系。彭歆等從生產(chǎn)效率的視角建立了城市社區(qū)護(hù)理績(jī)效考核指標(biāo)體系，重在評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)理的產(chǎn)出效率，不同于對(duì)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量的一般評(píng)價(jià)，為社區(qū)護(hù)理績(jī)效管理提供較新的研究思路，有一定的借鑒作用。何淑貞等研究表明，護(hù)士工作參與度和職業(yè)認(rèn)知密切相關(guān)，護(hù)士職業(yè)認(rèn)知較充分者較職業(yè)認(rèn)知匱乏者工作參與度高；工作參與程度低的護(hù)士對(duì)目前工作不夠認(rèn)同，對(duì)職業(yè)活動(dòng)不夠投入。陸敏敏等研究結(jié)果顯示，護(hù)士感知醫(yī)院事務(wù)參與度與其工作疲潰密切相關(guān)，感知醫(yī)院事務(wù)參與度好的護(hù)士，其發(fā)生情緒耗竭、個(gè)人成就感低和工作冷漠感的比例較其他護(hù)士低。因此，社區(qū)護(hù)理管理者必須制定明確的護(hù)理工作制度、護(hù)士工作職責(zé)、護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、各級(jí)護(hù)士工作職責(zé)、護(hù)理工作流程、各班護(hù)士工作內(nèi)容、護(hù)理工作規(guī)范、護(hù)理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立有效的護(hù)士培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理績(jī)效管理，這對(duì)強(qiáng)化社區(qū)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)知、提高社區(qū)護(hù)士工作參與度有重要意義。
3.2.2協(xié)助社區(qū)護(hù)士做好職業(yè)生涯規(guī)劃職業(yè)生涯規(guī)劃簡(jiǎn)稱生涯規(guī)劃，又叫生涯設(shè)計(jì)，是指組織或個(gè)人把個(gè)人發(fā)展與組織發(fā)展相結(jié)合，在對(duì)個(gè)人職業(yè)生涯的主客觀條件進(jìn)行測(cè)定、分析、總結(jié)的基礎(chǔ)上，將自己的興趣、愛好、能力、特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析與權(quán)衡，結(jié)合時(shí)代特點(diǎn)，根據(jù)自己的職業(yè)傾向，確定最佳的職業(yè)奮斗目標(biāo)，并為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)做出行之有效安排的發(fā)展過(guò)程。目前，社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式在我國(guó)已廣泛開展，但由于我國(guó)社區(qū)護(hù)士的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)等原因，社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)中護(hù)士在預(yù)防、保健、康復(fù)、教育等方面的角色和功能未能得到很好的體現(xiàn)和發(fā)揮，這在一定程度上阻礙了中國(guó)社區(qū)護(hù)理的發(fā)展，另一方面，大部分社區(qū)護(hù)士仍受“醫(yī)主護(hù)從”工作理念的影響，很多工作處于被動(dòng)狀態(tài)，不愿意承擔(dān)責(zé)任，分辨不清專業(yè)發(fā)展方向，甚至對(duì)本職工作感到迷惘。社區(qū)護(hù)理管理者應(yīng)協(xié)助不同年齡段護(hù)士做好職業(yè)生涯規(guī)劃，給護(hù)士指明取得社區(qū)護(hù)理工作成就感的職業(yè)生涯途徑，以達(dá)到個(gè)人發(fā)展與組織目標(biāo)的有效結(jié)合。
3.2.3建立社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系護(hù)理管理者要充分評(píng)估轄區(qū)服務(wù)人群的特點(diǎn)及社區(qū)護(hù)士的工作能力，找出重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，找準(zhǔn)工作突破口，合理開發(fā)、利用護(hù)理資源，建立社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系。北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)建立社區(qū)護(hù)士健康管理工作室、培養(yǎng)社區(qū)慢性病專科護(hù)士、制定社區(qū)護(hù)士健康管理工作手冊(cè)、引導(dǎo)社區(qū)患者接受社區(qū)護(hù)士健康管理門診掛號(hào)等方法為服務(wù)對(duì)象提供了較為系統(tǒng)的健康管理體系，并取得了初步成效，其成功經(jīng)驗(yàn)值得各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。
參考與文獻(xiàn)：
[1]彭歆，安力彬，李文濤，等.城市社區(qū)護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（1A）：18-21.
[2]周蓮清，諶永毅，沈波涌，等.臨床護(hù)士績(jī)效考核滿意度現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理研究，2013，27（10）：3350-3352.
[3]方蘭芳，黃麗華.護(hù)士工作績(jī)效考核研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（2）：128-130.
[4]何淑貞，張寶玲，白麗霞，等.工作參與和職業(yè)認(rèn)知對(duì)護(hù)士工作滿意度影響的調(diào)查分析[J].護(hù)理研究，2008，22（11）：2861-2862.
[5]陸敏敏，阮卉，刑唯杰，等.護(hù)士感知的醫(yī)院事務(wù)參與度及其與工作疲潰的關(guān)系研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（10）：13-15.
[6]周穎清.護(hù)理管理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：162.
二、 取得的初步成效
1.隨著簽約服務(wù)工作的不斷推進(jìn)，家庭醫(yī)生服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員對(duì)轄區(qū)居民健康管理的全覆蓋，從坐等患者上門變?yōu)樯钊胼爡^(qū)為居民提供上門服務(wù)。醫(yī)患關(guān)系更加和諧，樹立了衛(wèi)生形象。通過(guò)宣傳與集中入戶的簽約方式，加強(qiáng)了醫(yī)患之間的聯(lián)系和溝通。家庭醫(yī)生上門為患者進(jìn)行健康評(píng)估、身體檢查和指導(dǎo)慢性病患者服用藥物。同時(shí)也給了年輕醫(yī)生更多與患者接觸的機(jī)會(huì)。很多之前不了解醫(yī)保報(bào)銷政策以及一些慢性病患者，在家庭醫(yī)生的細(xì)心講解下，慢慢的成為了我院的回頭客。在接下來(lái)的家庭隨訪過(guò)程中也為患者的慢性病管理提供了方便。我院住院的患者出院后在接下來(lái)的簽約隨訪中，方便了家庭醫(yī)生對(duì)其更好的進(jìn)行健康指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練以及服藥指導(dǎo)。促進(jìn)其院外的后續(xù)治療，同時(shí)也增強(qiáng)了患者對(duì)我們家庭醫(yī)生和我院的信任，大大提高了其下次患病對(duì)我院的選擇。截止2018年11月醫(yī)院的業(yè)務(wù)總收入達(dá)到920萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)40%。門診總?cè)舜?0799人，同比增長(zhǎng)15.2%。住院總?cè)舜?329人，同比增長(zhǎng)403%。
2.簽約服務(wù)提高了公共衛(wèi)生工作的知曉率，在簽約的同時(shí)再一次告知家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和基本公共衛(wèi)生內(nèi)容及基本藥物內(nèi)容，提高了轄區(qū)居民對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)和健康知識(shí)的知曉率，健康教育、預(yù)防保健 等服務(wù)得到落實(shí)，居民健康意識(shí)得到增強(qiáng)。家庭醫(yī)生的入戶簽約在一定的程度上排除了鄉(xiāng)村醫(yī)生為居民建立的“假檔案”，提高了居民檔案的真實(shí)性。同時(shí)也可以幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生更好的對(duì)慢性病患者進(jìn)行監(jiān)管以及指導(dǎo)用藥等。在一定的程度上緩解了困難群體的“看病難、看病貴”的問(wèn)題，推進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。
一、基本情況
截止目前，已簽約11105人，總體簽約率為22%；重點(diǎn)人群共13482人，簽約數(shù)為8280人，簽約率為61.4%，履約4300人，約51%；貧困人口共2447人，簽約2302人，簽約率為90.7%,履約800人，履約率34%。
二、工作做法
1.積極組織相關(guān)科室工作人員進(jìn)行家醫(yī)服務(wù)相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，讓大家明白到簽約服務(wù)的重要性，同時(shí)做好與醫(yī)療組、公衛(wèi)組的各方面協(xié)調(diào)，以不更好開展家醫(yī)服務(wù)工作。
2.利用健康教育宣傳欄、橫幅、健康教育講座、家醫(yī)宣傳日、義診或征兵工作對(duì)群眾進(jìn)行家醫(yī)宣傳，發(fā)放簽約服務(wù)服務(wù)宣傳彩頁(yè)。
3.優(yōu)先與轄區(qū)內(nèi)愿意接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，同時(shí)政策文件的支持下加快與扶貧人群和殘疾人群的有償簽約服務(wù)。
4.調(diào)整服務(wù)方式，以主動(dòng)服務(wù)為主，做好人群分類，提供不同類別的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。如上門家庭隨訪服務(wù)，定時(shí)或不定時(shí)電話隨訪為主，了解其服務(wù)需求變化。在簽約的同時(shí)為居民留下團(tuán)隊(duì)服務(wù)名片，以便居民需要時(shí)與團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)系。
三、存在問(wèn)題
1.上門服務(wù)存在現(xiàn)實(shí)困難。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是財(cái)政差額撥款單位，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員緊缺，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要抓臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)，保障職工收入和醫(yī)院生存發(fā)展，還要完成家醫(yī)服務(wù)工作，另服務(wù)居民數(shù)量逐年增加，現(xiàn)簽約服務(wù)全部由公衛(wèi)人員入戶簽約，與群眾要求、工作要求造成一定的沖突，出現(xiàn)保量而不能保質(zhì)。
2.部門單位和群眾參與度欠缺，未能聯(lián)動(dòng)，導(dǎo)致家醫(yī)服務(wù)流于形式，例如轉(zhuǎn)診服務(wù)、優(yōu)先預(yù)約專家門診或住院等。
3.農(nóng)村留守家庭多，溝通困難，家人未必會(huì)為其他人進(jìn)行宣傳和告知，居民是否把簽約協(xié)議放好、記住家庭醫(yī)生電話？如果靠公衛(wèi)人員天天需要給簽約居民主動(dòng)打電話問(wèn)是否有需要的服務(wù)?簽約后的后期跟蹤如何做？
4.部分居民出外工作或在外居住，造成簽約或履約困難。
六、工作設(shè)想
1、多創(chuàng)新活動(dòng)多創(chuàng)新形式宣傳家醫(yī)服務(wù)，引導(dǎo)群眾積極參與提高簽約及履約。
2、加強(qiáng)本院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)的力度，重點(diǎn)對(duì)服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進(jìn)行培訓(xùn)，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的綜合服務(wù)能力。
3、計(jì)劃以一個(gè)村委或人群為試點(diǎn)，健全各方面服務(wù)制度，提高服務(wù)質(zhì)量，以點(diǎn)帶面，穩(wěn)步推進(jìn)，逐步做到全面覆蓋。
1.宣傳
家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)多種渠道與轄區(qū)居民取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。
2.簽約
按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《家庭簽約服務(wù)協(xié)議書》，社區(qū)中心與居民各持一份保管，簽約服務(wù)周期一年，未提出解約視為繼續(xù)履約，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在全科醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)包項(xiàng)目。
3.服務(wù)
按照協(xié)議約定，團(tuán)隊(duì)落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備評(píng)價(jià)。
4.評(píng)價(jià)
活動(dòng)一 義診咨詢——提高政策知曉率
每年的5月19日，是世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）設(shè)立的世界家庭醫(yī)生日。今年的世界家庭醫(yī)生日的主題-我承諾，我服務(wù)。為營(yíng)造家庭醫(yī)生簽約服務(wù)良好的社會(huì)氛圍，2018年5月12日上午八點(diǎn)在玉海廣場(chǎng)開展大型健康咨詢義診活動(dòng)。
這次活動(dòng)共有25名醫(yī)務(wù)人員參加，其中6名全科醫(yī)生及6名簽約助手在現(xiàn)場(chǎng)共接受了270位居民的咨詢，解答家庭醫(yī)生簽約的概念、簽約后帶來(lái)什么樣實(shí)實(shí)在在的改變，當(dāng)場(chǎng)有67名老人進(jìn)行了規(guī)范簽約，有意向有效簽約的人群登記在冊(cè)的有52人。血糖、血壓檢測(cè)355人次?，F(xiàn)場(chǎng)共發(fā)放了"今天你簽約了嗎"、"我服務(wù)，您健康"、"國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳手冊(cè)"“建立城鄉(xiāng)居民健康檔案”等健教宣傳單/冊(cè)合計(jì)1420余份，公共衛(wèi)生扇子、避暑禮品、全科簽約宣傳袋400余份。
本次宣傳活動(dòng)的開展，讓居民更加了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，調(diào)動(dòng)了居民參與家庭醫(yī)生簽約的主動(dòng)性與積極性，居民表示自己對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)有了更加透徹的了解，以后有意向選擇合適的全科醫(yī)生進(jìn)行簽約，不僅減少了經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，也為自己的預(yù)防健康也帶了獲益，而居民的滿意，也是我們的目標(biāo)，將家庭醫(yī)生服務(wù)的理念逐步傳開，切實(shí)把服務(wù)落實(shí)到實(shí)處。
活動(dòng)二 知識(shí)競(jìng)賽——展示家庭醫(yī)生風(fēng)采
5月17日晚上，我院精心組織了第一屆家庭醫(yī)生知識(shí)競(jìng)賽。
本次競(jìng)賽特邀請(qǐng)瑞安市衛(wèi)計(jì)局公共衛(wèi)生科陳圣珍科長(zhǎng)、蔡慶高科長(zhǎng)和市中醫(yī)院王興民主任蒞臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；林曉荷院長(zhǎng)為競(jìng)賽活動(dòng)致辭，她指出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級(jí)診療的載體，也是全科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的最佳路徑，現(xiàn)在以及今后都將是我院的核心工作。
虹南、東門、鳳山等6個(gè)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)參加了比賽，競(jìng)賽內(nèi)容主要為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策、慢性病患者管理規(guī)范等，競(jìng)賽活動(dòng)分為必答題、搶答題、風(fēng)險(xiǎn)題、加賽題等環(huán)節(jié)。各參賽隊(duì)和選手在必答環(huán)節(jié)沉著認(rèn)真、搶答環(huán)節(jié)爭(zhēng)先恐后、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)團(tuán)結(jié)應(yīng)對(duì)，比賽現(xiàn)場(chǎng)氣氛緊張激烈，三位嘉賓點(diǎn)評(píng)精彩犀利。經(jīng)過(guò)必答、搶答、風(fēng)險(xiǎn)等三個(gè)環(huán)節(jié)后，虹南和東門社區(qū)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)分?jǐn)?shù)并列第一，于是兩支隊(duì)伍進(jìn)入了加賽環(huán)節(jié)，將活動(dòng)推向了。比賽過(guò)程中，還穿插了全體觀眾互動(dòng)競(jìng)答環(huán)節(jié)，使得現(xiàn)場(chǎng)氣氛歡樂(lè)活躍。
此次競(jìng)賽既提升了我院家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)水平，也展示了他們的風(fēng)采，受到了大家的一直好評(píng)。
三 簽約診室改造——提高群眾滿意度
1.部分居民不清楚簽約服務(wù)包、服務(wù)內(nèi)容。
2.部分居民不清楚聯(lián)系方式。
3.部分居民不清楚未簽約過(guò)家庭醫(yī)生。
二、整改措施
1.提高簽約居民知曉率，通過(guò)多種方式向簽約居民詳細(xì)說(shuō)明
簽約的家庭醫(yī)生姓名、聯(lián)系方式、坐診時(shí)間和初級(jí)包的服務(wù)內(nèi)容。
2.積極組織對(duì)初級(jí)包居民的健康知識(shí)宣傳講座，積極為簽
一方面，伴隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與人口老齡化趨勢(shì)，慢性病逐漸呈現(xiàn)“井噴”格局，但這些長(zhǎng)期帶病生存的慢性病患者不僅需要良好的治療方案，同時(shí)還需要提供連續(xù)性、綜合性和個(gè)性化的社區(qū)干預(yù)服務(wù)，如高血壓、糖尿病患者的健康教育、血壓/血糖持續(xù)監(jiān)測(cè)、行為生活方式改變等。
另一方面，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展越來(lái)越趨于專業(yè)化、精細(xì)化，導(dǎo)致呈現(xiàn)出“高健康需求”與“高服務(wù)技術(shù)”之間的錯(cuò)位格局，在現(xiàn)實(shí)中很多患者很難準(zhǔn)確找到相契合的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，就會(huì)出現(xiàn)諸多病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象。通過(guò)建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，借助家庭醫(yī)生的綜合服務(wù)能夠幫助缺乏專業(yè)知識(shí)的患者提升合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為能力，獲得長(zhǎng)期、協(xié)同的健康照顧。
在構(gòu)建分級(jí)診療制度背景下，如何做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)呢？
應(yīng)該按照十八屆三中全會(huì)提出“統(tǒng)籌推進(jìn)保障制度、服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)督體制的綜合改革”的精神，加強(qiáng)醫(yī)療與醫(yī)保、醫(yī)藥部門的協(xié)同性，深入推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式聯(lián)動(dòng)改革，著重加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的“一體兩翼”式的機(jī)制創(chuàng)新：“一體”（本體）即通過(guò)完善組織管理機(jī)制，明確家庭醫(yī)生、簽約對(duì)象雙方的權(quán)利與義務(wù)，圍繞簽約服務(wù)構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的新型服務(wù)模式，賦予家庭醫(yī)生在服務(wù)體系中的服務(wù)提供、平臺(tái)資源、團(tuán)隊(duì)管理以及考核分配上的自力。
“兩翼”其一是構(gòu)建協(xié)同服務(wù)機(jī)制，對(duì)家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部、二、三級(jí)醫(yī)院及區(qū)域性醫(yī)療資源共享平臺(tái)等全方位協(xié)同支持，以提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力。
關(guān)于全縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在問(wèn)題立行整改的通知
縣鎮(zhèn)（辦）各醫(yī)療衛(wèi)生單位：
近期，在基本公衛(wèi)一季度督查和各級(jí)檢查評(píng)估中發(fā)現(xiàn)我縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作仍然存在履約率不高、群眾知曉率偏低等問(wèn)題，個(gè)別地方甚至存在弄虛作假的現(xiàn)象，為糾正錯(cuò)誤，改進(jìn)工作，進(jìn)一步貫徹《國(guó)家衛(wèi)健委關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》、《國(guó)家衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通知》等文件精神，現(xiàn)將我縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作存在問(wèn)題整改要求通知如下：
一、明確服務(wù)團(tuán)隊(duì)的人員組成
嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)健委要求，原則上以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少配備一名家庭醫(yī)生、一名護(hù)理人員，根據(jù)具體需要，可配備公衛(wèi)人員、?？漆t(yī)生、藥師、團(tuán)隊(duì)助理、計(jì)生專干等。
為解決我縣鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院臨床醫(yī)生和護(hù)士人員不足問(wèn)題，要求縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位分片參與鎮(zhèn)辦醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)工作。在《山陽(yáng)縣衛(wèi)計(jì)局關(guān)于進(jìn)一步建立健全縣級(jí)臨床醫(yī)生指導(dǎo)基層簽約服務(wù)機(jī)制的通知》（山政衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2018〕234 號(hào)）文件安排的基礎(chǔ)上，要求縣中醫(yī)院對(duì)楊地、色河、板巖、漫川、延坪、寬坪、法官等7個(gè)鎮(zhèn)增加醫(yī)務(wù)人員，縣婦幼保健院對(duì)小河、戶垣2個(gè)鎮(zhèn)增加醫(yī)務(wù)人員，縣人民醫(yī)院對(duì)城關(guān)、十里、高壩、中村、銀花、兩嶺、王閆、西照川、天竺山等9個(gè)鎮(zhèn)增加醫(yī)務(wù)人員，按照每個(gè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)配備一名縣級(jí)臨床醫(yī)生和護(hù)理人員的要求，合理安排人員參與包扶鎮(zhèn)辦簽約服務(wù)工作。要求三家醫(yī)院于4月25日前主動(dòng)與包扶的鎮(zhèn)辦對(duì)接，確定人員，將參與簽約服務(wù)工作的人員名單報(bào)縣衛(wèi)健局。
鼓勵(lì)支持民營(yíng)醫(yī)院參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可與鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院協(xié)作，承擔(dān)某一個(gè)鎮(zhèn)辦或某幾個(gè)鎮(zhèn)辦轄區(qū)的貧困人口簽約服務(wù)工作。
二、明確簽約服務(wù)對(duì)象
現(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象主要是重點(diǎn)人群，包括老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計(jì)生特殊家庭、高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者。其中貧困人口是重點(diǎn)中的重點(diǎn)。高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者是重點(diǎn)中的核心。
三、明確重點(diǎn)人群分類指導(dǎo)要求
（一）嚴(yán)重精神障礙。簽約服務(wù)專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)由圣泉康復(fù)醫(yī)院負(fù)責(zé)，依托各鎮(zhèn)辦家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每年為全縣嚴(yán)重精神障礙患者提供一次體檢、專業(yè)性隨訪指導(dǎo)干預(yù)工作，對(duì)基層嚴(yán)重精神障礙工作人員提供培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)。聯(lián)系上下轉(zhuǎn)診事項(xiàng)。
（二）結(jié)核病。鑒于全縣結(jié)核病患者人數(shù)不多的情況，按照《山陽(yáng)縣衛(wèi)計(jì)局關(guān)于加強(qiáng)慢病簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)管理工作的通知》（山政衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2018〕318 號(hào)）文件安排，在縣人民醫(yī)院結(jié)核病防治群的基礎(chǔ)上，要求縣疾控中心結(jié)防科加群參與，將全縣結(jié)核病人拉進(jìn)管理群，為患者提供咨詢指導(dǎo)，指導(dǎo)基層結(jié)核病專干落實(shí)督導(dǎo)服藥工作，聯(lián)系上下轉(zhuǎn)診事項(xiàng)。
（三）高血壓。按照《山陽(yáng)縣衛(wèi)計(jì)局關(guān)于加強(qiáng)慢病簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)管理工作的通知》文件安排，在縣人民醫(yī)院高血壓防治群的基礎(chǔ)上，要求縣疾控中心慢病科加群參與，指導(dǎo)基層慢病專干落實(shí)隨訪、健康管理及健康評(píng)估工作，聯(lián)系上下轉(zhuǎn)診事項(xiàng)。
（四）糖尿病。按照《山陽(yáng)縣衛(wèi)計(jì)局關(guān)于加強(qiáng)慢病簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)管理工作的通知》文件安排，在縣中醫(yī)醫(yī)院糖尿病防治群的基礎(chǔ)上，要求縣疾控中心慢病科加群參與，指導(dǎo)基層慢病專干落實(shí)隨訪、健康管理及健康評(píng)估工作，聯(lián)系上下轉(zhuǎn)診事項(xiàng)。
（五）孕產(chǎn)婦。由縣婦幼保健院依托基層?jì)D幼專干，按照月報(bào)表，主動(dòng)與全縣早孕建冊(cè)婦女簽訂服務(wù)協(xié)議，按時(shí)動(dòng)員孕婦來(lái)單位接受免費(fèi)產(chǎn)前體檢服務(wù)，條件許可時(shí)，可組織精干團(tuán)隊(duì)下鄉(xiāng)提前檢查、產(chǎn)后訪視及滿月健康管理服務(wù)。要求婦幼保健院4月底前將孕產(chǎn)婦簽約服務(wù)方案上報(bào)到衛(wèi)計(jì)局。
四、推進(jìn)信息化服務(wù)應(yīng)用
縣直各單位包扶基層簽約服務(wù)工作人員、鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員要積極推廣簽約服務(wù)手機(jī)APP的安裝使用工作，鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院要積極扎實(shí)推進(jìn)簽約服務(wù)APP居民端的安裝推廣、使用工作，按照每戶至少一人安裝的要求，逐村推開。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所有成員要積極主動(dòng)在平臺(tái)上答復(fù)服務(wù)對(duì)象的咨詢，提供科學(xué)的指導(dǎo)，鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院可按照20G流量的標(biāo)準(zhǔn)，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員報(bào)銷信息流量費(fèi)。
五、明確服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)頻次
（一）基本醫(yī)療服務(wù)。鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院的簽約服務(wù)醫(yī)生提供常見病、多發(fā)病的診療工作，縣級(jí)醫(yī)院提供服務(wù)能力范圍內(nèi)疾病的診療服務(wù)及康復(fù)后的下轉(zhuǎn)工作，縣級(jí)參與指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)做好服務(wù)能力之外患者的上轉(zhuǎn)工作。服務(wù)頻次：根據(jù)需要隨時(shí)提供。
（二）公共衛(wèi)生服務(wù)。鎮(zhèn)辦家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)為不同簽約對(duì)象提供《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017版）》中相應(yīng)的、規(guī)范的項(xiàng)目服務(wù)。服務(wù)頻次：高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙每季度隨訪一次，每年提供一次體檢服務(wù)，結(jié)核病按照結(jié)核病管理要求提供服務(wù)。
（三）健康管理。鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院為簽約服務(wù)對(duì)象提供體檢服務(wù)，根據(jù)體檢結(jié)果制定健康管理計(jì)劃和健康干預(yù)措施。服務(wù)頻次：每年一次。
（四）健康教育。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員為簽約服務(wù)對(duì)象提供專業(yè)性的健康咨詢，根據(jù)季節(jié)疾病預(yù)防及治療科學(xué)信息。服務(wù)頻次：患者咨詢隨時(shí)解答，健康信息定期。
（六）長(zhǎng)處方及藥品配送。針對(duì)少數(shù)使用轄區(qū)內(nèi)購(gòu)買不到的藥品的簽約對(duì)象，鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院可通過(guò)合法渠道采購(gòu)，按零差率銷售給簽約對(duì)象，并做好用藥指導(dǎo)。對(duì)病情穩(wěn)定，依從性較好的慢病患者。可增加單次配藥量，延長(zhǎng)給藥周期（4到8周），告知藥品儲(chǔ)存方法等信息。服務(wù)頻次：根據(jù)需要隨時(shí)辦理。
六、明確職責(zé)任務(wù)，嚴(yán)格責(zé)任追究
縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位：負(fù)責(zé)安排醫(yī)務(wù)人員參與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量提供技術(shù)支持，為簽約服務(wù)對(duì)象開通就診轉(zhuǎn)診綠色通道。
縣級(jí)參與基層簽約服務(wù)醫(yī)務(wù)人員：對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量提供技術(shù)支持，下載安裝簽約服務(wù)手機(jī)APP醫(yī)生端，通過(guò)信息平臺(tái)與簽約服務(wù)對(duì)象互動(dòng)，提供咨詢指導(dǎo)；聯(lián)系對(duì)接所在醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽約的對(duì)象上下轉(zhuǎn)診工作，解決團(tuán)隊(duì)內(nèi)基層醫(yī)務(wù)人員不能獨(dú)立完成的服務(wù)工作。
鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院：是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，制定簽約服務(wù)方案計(jì)劃，開展簽約服務(wù)宣傳，按照人群類別簽訂服務(wù)協(xié)議，組織團(tuán)隊(duì)按時(shí)開展履約服務(wù)。衛(wèi)生院院長(zhǎng)是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)第一責(zé)任人，既要擔(dān)任家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)總隊(duì)長(zhǎng)，還要隸屬于某個(gè)團(tuán)隊(duì)親自參與簽約服務(wù)。
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)：負(fù)責(zé)組織帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員落實(shí)本鎮(zhèn)責(zé)任片區(qū)的簽約履約工作，掌握片區(qū)基本情況，分類建立簽約對(duì)象花名冊(cè)，扎實(shí)做好履約服務(wù)，總結(jié)服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)服務(wù)工作方式，匯總統(tǒng)計(jì)服務(wù)情況，按時(shí)上報(bào)服務(wù)數(shù)據(jù)。
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員：每個(gè)成員分別聯(lián)系若干名簽約對(duì)象，負(fù)責(zé)按計(jì)劃開展履約服務(wù)工作，負(fù)責(zé)本人聯(lián)系的簽約對(duì)象咨詢指導(dǎo)、健康管理，落實(shí)簽約對(duì)象的相關(guān)需求。
簽約服務(wù)是落實(shí)健康扶貧“三個(gè)一批”中的重要內(nèi)容，影響全縣健康扶貧工作成效，各單位和各相關(guān)責(zé)任人要提高政治站位，嚴(yán)格履行自身職責(zé)，按照“定時(shí)間、定任務(wù)、定標(biāo)準(zhǔn)”的要求，不打折扣，不走形式，不提條件，不擺困難，扎實(shí)開展簽約服務(wù)工作?？h衛(wèi)健局、縣健康扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組將定期不定期進(jìn)行督查，對(duì)安排到位、措施得力、效果明顯的單位予以通報(bào)表彰，對(duì)認(rèn)識(shí)不高、統(tǒng)籌不力、大而化之，評(píng)比倒數(shù)的單位除通報(bào)批評(píng)外，對(duì)縣二級(jí)醫(yī)院不能認(rèn)真及時(shí)組織具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)務(wù)人員參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)支持的，單位及主要負(fù)責(zé)人不得評(píng)為先進(jìn)。對(duì)不服從安排、不參與基層簽約服務(wù)的二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，不得晉升職務(wù)職級(jí)。對(duì)基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員履約服務(wù)不到位，個(gè)人聯(lián)系的簽約對(duì)象及所在團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)情況不掌握的醫(yī)務(wù)人員，取消年度評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，并按失職瀆職予以追責(zé)。對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)未能按計(jì)劃開展簽約服務(wù)工作，負(fù)責(zé)簽約片區(qū)的群眾滿意度較低的，衛(wèi)生院要降低其績(jī)效發(fā)放系數(shù)，年度不得評(píng)為先進(jìn)。對(duì)簽約服務(wù)工作落實(shí)不到位，有弄虛作假現(xiàn)象的單位，對(duì)該單位主要負(fù)責(zé)人警告處分，強(qiáng)力推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作扎實(shí)有效開展。
為進(jìn)一步推進(jìn)我鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，更好地為我鎮(zhèn)人民進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，保障人民的身體健康，我院根據(jù)上級(jí)家庭醫(yī)生簽約工作的要求，全面部署相關(guān)工作，按照工作進(jìn)度要求穩(wěn)步推進(jìn)，基本完成2019年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作要求，具體工作情況總結(jié)如下：
一、高度重視，積極部署
制定了《2019年度衛(wèi)生院轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》，同時(shí)成立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，緊密圍繞家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的基本原則、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象、工作持續(xù)性等內(nèi)容進(jìn)行了充分研討，統(tǒng)一了思想，提高了認(rèn)識(shí)。為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的穩(wěn)步推進(jìn)奠定了組織基礎(chǔ)。為保障家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的深入人心，向村民簽訂了家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書。
二、廣泛宣傳，深入動(dòng)員
為保障家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的深入人心，我院統(tǒng)一印制了以宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)理念和服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式為主題的宣傳單，并分發(fā)給本轄區(qū)各村衛(wèi)生室，制作了宣傳橫幅，有效營(yíng)造了家喻戶曉的宣傳氛圍，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利推進(jìn)奠定了輿論基礎(chǔ)。
三、調(diào)查需求，個(gè)
簽約服務(wù)的居民中，調(diào)查了居民希望得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。包括健康教育與健康促進(jìn)、慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健管理、嬰幼兒保健及其它服務(wù)，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)、協(xié)助
簽約家庭醫(yī)生，開展上門訪視服務(wù)和健康教育，做好健康體檢、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、健康評(píng)估等履約服務(wù)。服務(wù)人群底數(shù)的清晰和需求人員數(shù)量的掌握，為家庭醫(yī)生式服務(wù)的扎實(shí)推進(jìn)奠定了信息基礎(chǔ)。
四、明確對(duì)象，按需管理
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約服務(wù)的提供主體。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)原則上由家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師或全科醫(yī)生及健康管理人員（護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師）鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由衛(wèi)生院主管副院長(zhǎng)擔(dān)任。家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室中具備資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任。衛(wèi)生院是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的直接責(zé)任人，為進(jìn)一步明確轄區(qū)人口分布，保證所有居民均能得到服務(wù)體系覆蓋。公示團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員、服務(wù)范圍。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)常住城鄉(xiāng)醫(yī)保居民，優(yōu)先覆蓋65歲以上老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等）、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童以及貧困人口及計(jì)劃生育特殊家庭成員等重點(diǎn)人群。根據(jù)居民所處的類別，明確服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，提供針對(duì)性的簽約服務(wù)并保證服務(wù)的質(zhì)量和可持續(xù)性。
五、優(yōu)先簽約，有效服務(wù)
優(yōu)先與轄區(qū)內(nèi)的慢性病人、65歲以上老年人、0-6歲兒童、婦幼保健對(duì)象等愿意接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的重點(diǎn)人群簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書，并根據(jù)協(xié)議書內(nèi)容提供建立健康檔案、電話咨詢、入戶訪視、健康教育等針對(duì)。對(duì)建檔立卡貧困人口、計(jì)劃生育特扶對(duì)象建立完善電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)貧困人口、計(jì)劃生育特扶對(duì)象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋，對(duì)65周歲以上老年人、高血壓、糖尿病等重點(diǎn)
人群免費(fèi)簽訂協(xié)議包，提供有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診等服務(wù)。
六、順利完成2017年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約及履約工作
2019年家庭醫(yī)生簽約工作我院共簽約44965人，其中貧困人口簽約率100%，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到100%，普通人群簽約率達(dá)到98%，初步完成上級(jí)要求。
七、工作中存在的不足
1、部分村干部對(duì)簽約服務(wù)不知曉或理解不透徹；
2、簽約工作較草率，服務(wù)包內(nèi)容等政策簽約時(shí)未做到告知義務(wù)，導(dǎo)致部分不理解、不配合履約工作；
一是宣傳、義診齊頭并進(jìn)。xx鎮(zhèn)港口衛(wèi)生院開展“我與家庭醫(yī)生有個(gè)約定”活動(dòng)，在衛(wèi)生院門口人群集中處宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，同時(shí)為居民提供義診服務(wù)，吸引了大批居民前來(lái)咨詢相關(guān)政策并現(xiàn)場(chǎng)簽訂了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議。xx鎮(zhèn)下溪村村民夏玉明血脂高、左心室稍肥厚，鄉(xiāng)村醫(yī)生為其量身定制了治療保健方案；另有一名殘障村民行動(dòng)不便，鄉(xiāng)村醫(yī)生上門為其辦理簽約服務(wù)。他們高興地說(shuō)，國(guó)家政策好，不僅為他們送來(lái)了健康，更節(jié)省了看病的錢。
